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基金支出从大幅上升变为小幅波动
当前以及未来， 地方医保部门都在面临这样一道考题： 基本医疗保险参保人群规模不断扩大， 定点医疗机构数量快速增加， 经办服务超负荷运转， 定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在。 医保部门需要回答， 应该怎么办？
这是对医保部门治理能力的考验。 四川省成都市给出的答案是， 开发包括智能辅助审核信息系统、 实时在线监控系统、 风险防控系统等5大医保子系统构成的医保监控网， 对定点医疗机构进行全面的智能监管。
2013年7月， 成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司合作开发智能审核信息系统。 经过半年的准备， 这一系统于2014年1月正式上线运行。 运行以来的监管成效表明， 成都市给出的这一答案， 思路是对的。 经西南财经大学保险学院专家组成的课题组对智能审核效果进行了评估， 报告指出， 2011年至2014年成都市联网结算的住院总费用、 申报报销费用、 药费等， 虽总体呈上升趋势， 但2014年4月以后， 大幅上升已变为小幅波动趋势。
科学配置审核规则是一项庞大的任务
传统的逐单审核、 抽查审核， 显然已经无法适应医疗保险事业的发展。 智能审核不仅高效快捷， 节省人力， 而且将医保与医疗机构原来的猫抓老鼠式的单向管理， 变为双方共同治理。
给出 “智能审核” 这一答案， 成都市的实践表明， 所需开展的工作是多方面的。
“启动智能审核， 规则是核心。”成都市医疗保险管理局副局长李家喻说。
医保部门不能直接把政策拿去审核医院， 必须将政策进行恰当的 “翻译”， 形成规则， 形成审核条目。 成都市构建的智能审核规则库里， 包括5大类内容： 医保政策、 物价收费标准、 国家药典、 卫生部门规定、 临床规范和常规。5类内容被细化为26大类审核规则，共计12万条审核条目。
让政策变成规则、 数字， 这一“翻译” 过程， 绝非易事。 李家喻说，建设医保智能辅助审核信息系统， 难度最大、工作量最大的是配置规则。
首先， 配置规则工作量巨大， 不仅条目达到12万条之多， 而且需经试用、 调整、 评审等程序才能最终确定。
其次， 部分政策是概念性的描述， 变成规则需要采用列举法。 比如“限重症” 这一表述， 什么是重症？就需要进行列举才能配置成规则。
再次， 现行的某些规定不符合现实情况， 突出体现为 “延后”。 比如阶梯用药， 规定中的前置用药， 一些药品在现在的市面上已经没有了， 因此， 制定规则时需要照顾到这一现实情况。
此外， 《中华人民共和国药典》的中药最大剂量规定付诸应用后， 很多医生有异议。 为此， 成都市医保局联合成都市中医管理局， 委托成都市中医药学会对500余种中药饮片使用情况组织专家论证， 制定适宜于成都市基本医保、 工伤、 生育保险报销的本地化的中药饮片使用剂量规定。
最后， 也是被李家喻认为最难执行的规则， 是依据医学教科书等配置的临床规则。 医生的观念和诊疗习惯一旦形成， 要改变很难， 需要一定时间。 因此， 目前成都市将临床规则审核的结果反馈给医疗机构， 仅供展示， 不直接用于扣费， 而是帮助医疗机构加强自身管理。
配置规则， 这项工作需要庞大的智力支持。 据李家喻介绍， 配合智能辅助审核信息系统建设， 成都市医保管理局建立了包括1000多位专家的专家库， 包括临床、 法律、 统计、 卫生、 管理等领域。 从制定规则， 到审定规则、 评审规则、 调整规则， 背后都是这一专家库在支撑。
智能审核让医保监管阳光了
智能审核的效果是惊人的。
从数量上， 以前人工逐单审核，一名工作人员每天最多审核200份明细， 自成都市去年1月份智能辅助审核系统上线至去年年末， 这一系统已审核医疗费用明细5亿多条； 从审核效率来看， 医保基金拨付周期从原来的40天， 到现在无疑问的费用7天就可以拨付到位，医疗机构和参保患者不再抱怨了；从医保职能来说， 以前医保局不得不埋头于审核大量数据，现在智能审核解放了生产力，医保局可以抽出更多的人力深入临床，由被动审核变为主动、精细化管理。
当然，智能审核也得到医疗机构和医务人员的支持与配合。 不仅因为医保基金拨付周期变短了， 而且医保部门统一制定、 发布、 调整审核规则和流程， 医疗机构对审核结果有异议， 可以申请复审、 第三方专家评审， 一切都公开、 公平、 公正， 更加阳光化了。
智能审核优化了流程。 比如， 以前人工审核， 医保部门在拨付资金时需要反复催促医疗机构的数据和签字确认， 但实施智能审核后， 针对无疑问的费用， 医保部门可以直接拨付资金。
当然， 更重要的作用是捍卫了医保基金安全。 抽查审核只选取10%的单据， 极易让医生的违规行为漏网。智能系统审核全部清单， 医生的诊疗明细全部接受严格审核。 最后， 通过将违规情况和原因及时、 全面、 准确、 直观地展现给医疗机构， 促进医生规范诊疗行为， 医疗机构提高管理水平， 促进医保基金合理使用。 这一效果的直接佐证是， 成都市2013年至2014年医保结算年度的扣款率直降1个百分点。
我们看到， 使用先进的管理手段， 促使医保治理水平逐渐提升， 医保部门和医疗机构由单纯的管理， 转向协商、民主化的合作。
产生的大数据在医保事业中大有用武之地
心里有数， 脚下有路。 智能审核产生海量数据， 这些数据在未来医保事业中将大有用武之地。
李家喻介绍， 医保智能审核产生的数据， 可以为改革医保支付方式、为医保部门协商谈判提供有价值的参考信息。 从海量数据中， 医保部门可以更好地掌握药品和医疗服务价格信息。
智能审核数据还可以为调整医保政策提供支持， 比如筹资政策、 报销比例、 病种费用报销的确定等。 “现在医保是以收定支， 这些数据可以帮助我们调整报销比例和待遇结构， 也可以支持辅助决策。 比如， 如果想放开治疗某类疾病的费用报销， 这些数据有助于预测基金将会支出多少， 从而帮助我们决定是否按下这个 ‘按钮’。”李家喻说。
智能审核产生的数据， 其功能在未来将超出人们的想象。
成都市2009年至2014年医保统筹基金支付数据
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