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提高医保治理能力的一把钥匙
在基本医疗保险参保人群规模不断扩大， 定点医疗机构数量持续增加， 经办服务超负荷运转， 定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在的情况下， 医保监管手段需要技术变革。 现有的地方实践表明， 依靠智能审核不仅在解决上述问题时产生了实效， 而且为构建医、 保双方新型关系提供了支撑。 在提高医保治理能力这一层面， 智能审核发挥的功能将超乎想象。
智能审核具有人工审核不具备的功能
记者： 随着全民医保制度的建立，参保人数增多，许多地方的医保部门都想建立医保智能辅助审核系统。请您简单介绍一下医保智能审核的主要功能是什么？
杨燕绥： 智能即指信息生产力对人工的替代。 医疗保险智能审核，“智” 在以下三个方面： 一是利用信息手段建立诊疗规则、 用药规则、 医保支付规则3个知识库， 辅之以更新机制， 为医患保创造有规可循的工作环境。 二是设立医生诊疗行为在3个知识库系统内的操作执行系统， 对医生服务行为给予指导和约束， 并全程、 时时、 全面地记录医生的处方和医嘱； 建立医保医师记录， 检验医疗行为的合规性和违规性； 建立医保患者记录， 为检验患者的消费行为、 不良记录创造条件。 由此打造医患保共享信息的操作平台。 三是引导医保走进医院的大门， 并进入临床路径， 医保部门更加熟练地与医生、 医疗机构对话。 以上功能在人工条件下是不可能实现的。
记者：医保智能审核发挥作用的根本机制是医、患和医、 保之间均实现信息对称。请您从规范医生诊疗行为、 医保监督、 医院管理三个方面，介绍一下智能审核实现的信息对称的意义？
杨燕绥： 信息对称是一把万能钥匙。 通俗来讲， 从医生角度， 信息对称改变了医生的心态， 或者说心术。智能审核把医生的处方行为记录下来， 促使他心态变得更加阳光， 为患者提供合理服务。 在全程智能审核下， 医生不敢再开大处方了， 同时，因为处方记录翔实， 医生也不会为了防止患者有可能打官司而谨慎起见，为患者开出尽可能多的检查。 成都市医保智能审核上线一年来， 扣款率下降就是一个很好的证明。 从医保部门角度， 智能审核为医保管理工作人员提供了海量数据、 专业信息， 他们知道医生在干什么了， 因而， 对医疗机构的监督就不存在专业性障碍了。
2014年以后，中国医疗保险进入深入发展阶段， 自此， 合理控费成为关键。 智能审核解决了医疗保险机构长期以来由于 “小马拉大车、 外行监督内行” 导致的监管能力不足问题。第一， 智能审核对医生提供了事前指导和帮助， 改变了以往事后处罚的工作机制。 第二， 智能审核大大提高了医疗保险部门的管理服务和监督能力。 此外， 医疗机构可以利用第一手的海量信息和数据进行管理， 延伸如下能力， 一是建立抑制医患道德风险、 引导医疗资源合理配置、 促进形成医疗协议定价的工作机制。 无论医生在公立医院或私营医院， 在大医院或者小医院， 在本地或者外地医院，只要用医疗保险基金， 只要在智能审核系统下工作， 医疗保险监督机构均可以一视同仁地提供服务、 实施监督。 第三， 智能审核系统可以大大促进医院提高管理水平。 最终， 智能审核系统为建立医疗服务利益相关人之间长期合作与共赢的机制提供了支持。
记者： 智能审核在发达国家医保事业中是否已经很成熟了？
杨燕绥： 智能审核系统源自美国， 基于这个系统， 美国产生了一系列对医疗服务实施监督与评估的标准体系， 逐渐被发达国家引用， 并在国际社会达成共识。
智能审核有实效
记者： 基于成都市的实践， 其他地方在建立医保智能审核系统时， 您认为可以吸取哪些经验？
杨燕绥： 成都最早实现了城镇职工医保和城乡居民医疗保险一体化管理， 信息完整且数据翔实， 在2010年即发现了医疗保险基金长期运营中的问题， 市政府立即停止提高报销标准的政策， 积极建立医疗保险基金风险预测机制， 从医患保三方入手建立监督治理机制。2014年的数据显示出止损态势， 证明成都市的这一做法还是很有效的。
我认为其他地方在建立医保智能审核系统时，可借鉴成都的如下经验：第一， 明确引入智能审核系统的需求； 第二， 寻找具有软件开发维护能力 （知识库更新能力强） 和服务模式好的、 可长期合作的伙伴； 第三， 建立地方财政购买服务的补偿机制， 彻底解决编制和经费不足的问题。此外，苏州市医保智能审核系统在医保和医疗机构同时嵌入， 效果很好， 这也是其他地方可以参考的一条突出经验。
分享数据有助于社区医生的成长
记者： 自2009年， 新医改方案就已经提出分级诊疗。 几年过去了，这一改革仍没有实质进展。 您认为开展医保智能审核，会给分级诊疗带来哪些推动契机吗？
杨燕绥： 在医患信息对称、 医保部门掌握医疗服务的第一手数据后，医保部门可以在社区医疗服务中建立慢性病管理服务包， 设定支付规则，鼓励居民与社区医生签约， 引导医疗资源向下流动。 在这方面， 山东省青岛市和广东省广州市红山街已经积累了很多实践经验。
医疗服务数据里蕴含了医生的临床积累经验， 医保部门掌握了之后，如果能通过一定的机制让社区医生也能分享到， 那么社区医生的医疗水平将会得到提高， 比如阿司匹林的肠道出血率， 三甲医院的医生在开具这些药品时之所以比社区医院医生更有把握， 在于他们共享的经验很多。 因此， 促进经验的分享， 让社区医生很快成长起来， 会解决困扰目前分级诊疗无法推行的一个难题。
记者： 您曾经提到医保管理能力是一项软实力， 这句话应该如何理解？
杨燕绥： 医疗保险监督从利用行政手段实施监督， 到利用信息平台建立医患保合作机制， 基于医保协议，协调各方利益， 约束医疗行为， 提供合理医疗服务和支付合理费用， 这是治理之道， 也是提高医疗保险治理能力的必由之路。
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