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药品医保支付价与医保支付制度改革是个啥关系
当我们谈到发改委提出的药品价格是 “通过医保支付标准和药品招标，由市场竞争产生”的改革思路时，一定会认为，医保的药品支付标准与市场药品价格是两码事。其实，医保支付标准是手段， 而药品价格是最终的结果。从相关部门研讨具体政策的思路上看， 是往这个方向作文章。
也就是说，在一个竞争性市场价格的基础上，如何作一个医保支付标准，并使医保支付标准能促进竞争性的市场价格。这就让人疑惑了， 不知是互为因果的逻辑关系，还是政策思路上的因果逻辑混乱？
当谈到医保支付制度时， 我们会联想到 “在总额预算控制下复合式付费方式” 的说法， 按项目付费、DRG（按病种付费）、 按人头付费，等等，政府官员也好、 院校学者也好，都能娓娓道来， 说得头头是道。
从近年来医保支付制度改革的实践来看，在医药政府定价的框架下， 采取了控制医院医疗费总量、按病种确定医保基金支付额度、 按人头向社区医疗机构包干门诊统筹费用等所谓的 “付费方式改革”。但我们发现，这些都是在依据医药政府定价计算的实际医疗费用框架下，作医保付费方式的改变和付费额度的控制。这种政策逻辑不禁让人疑惑，医药定价制度与医保支付制度到底是上下依从关系， 还是政策逻辑上就存在依从关系的混乱？
当谈到个人分担政策时， 我们会想到起付线、 共付比例、 封顶线等，都是基于现行医药定价和使用项目数量计算的 “实际医疗费用”。无论付费方式怎么改， 无论将保障范围扩展到普通门诊还是重特大疾病，我们都会雷打不动地依据 “实际医疗费用”， 采取3条线的个人分担政策。这种分担政策逻辑同样让人感到疑惑， 个人分担到底是从医药价格，还是这种政策逻辑本身就存在混乱？
如果说上面3个政策逻辑混乱都存在，我们至今都没捋清医药价格与医保支付制度， 以及个人分担政策的关系，可能会让很多人不高兴。这是个招人骂的看法。 这可以理解，毕竟我们搞过几十年的公费劳保医疗制度， “报销” 医疗费用的概念几乎成了政策基因， 毕竟我们从2009年才差不多实现全民医保。而在此之前， 我们在设置医保支付政策时，理所当然地要依据法定的政府医药定价， 毕竟我们对医保基金是一个市场主体才有初步的认识，而且还有很多人根本就不承认市场机制在医疗领域同样起作用。
但是， 笔者还是要非常任性地说，医药价格实质就是医保各种支付方式的支付标准， 改革医保支付制度的核心是， 将医药政府定价改革为由医药服务提供者与医药服务费用支付者构成的新型医药市场的市场定价。 具体到药品医保支付价，其实质就是适用于按项目付费的医保药品支付标准， 也就是纳入医保基金支付范围的药品零售市场价，而这个价格就是医保基金要全部支付的价格， 与个人使用医保药品后分担的费用无关。 为什么？ 因为这是有道理的， 是国际 （地区）经验支持的。
首先， 我们看个人分担政策。医保的功能是在基金支付能力下尽可能多地承担参保人的经济风险。但我们知道， 如果参保患者不承担任何费用， 必然导致浪费。 个人分担政策的核心是在拿捏这个度： 既要让参保患者承担责任、 有费用意识，又不使其发生经济风险。 如果我们采取的是在价格之内由医保基金和个人按比例分担费用， 就必然有一些使用高价格药品的人， 以及长期使用药品的人。 他们难以承担分担的费用， 而发生经济风险。 我国一些重特大疾病患者和一些长期慢性病患者， 尽管使用的医药产品都在医保基金支付范围内， 但仍然感到保障不足。
为此， 德国和台湾地区对个人负担采取了与医保基金支付完全分开的政策设计。 即在医保基金支付价格 （包括药品和诊疗） 之外， 患者按一定额度额外自负费用的办法，无论医保基金采用什么样的支付方式，住院患者按医院层级每天付一个固定额度的费用， 看门诊按医疗机构层级付一个固定额度费用。而对门诊和药店药品， 则按医保基金支付费用的高低， 分段确定不同的额外固定自负额度。 同时，对患者个人负担的年度总额有一个限制，防止个人累积的自负费用对家庭经济造成负担。 个人负担政策与药品支付价格政策是两码事。
其次， 我们看医保基金支付制度。医保基金能支出的钱和医药机构期望收入总是一对矛盾。 这个矛盾永远不可能解决， 只能在医保机构和医药机构以 “买卖要做成、 双方都不亏” 的协商谈判中前行。 因此，支付制度的第一环节就是要有一个国家或地区的总预算， 即总量预算。这是实施全民医保国家 （地区） 都在做的， 是常识也是常规。在这个预算控制之下、 就是支付制度的第二环节， 各种医保基金支付方式和支付方式标准。
大家很熟悉支付方式这个名词，关键是支付方式的实质内涵是什么，以及确定支付标准采取什么机制。医药服务很复杂， 有技术性服务也有物质产品， 但再复杂也要区分出合适的单元， 以便服务提供者能收费、 付费者能付费。 那么，这种收费者和付费者要依据的单元是什么？ 在市场中其实就是价格单位， 只不过医药服务市场的复杂性， 决定了其计价单位的多元性；有的按项目作为计价单位， 有的按病种作计价单位， 有的按天或者按人。 各种方式并存， 有弊有利， 只看在什么情况下卖买双方都认为弊少利多。
如果能理解支付方式就是计价单位， 那么各种支付方式的标准，就是价格的高低了。 怎么定？ 发改委定了几十年， 现在告诉我们要市场定， 其实国际上实施全民医保的国家就是市场定价。 我国医药的市场价格机制， 付费方主要是医保基金， 表现形式是医保部门和医药服务者的谈判协商， 而不是由参保患者用脚投票的方式， 价格的结果是团购价格而非单体价格。 笔者认为， 改革支付制度， 不仅仅是支付方式的多元化， 而在于用医保团购市场价格的机制取代政府的定价机制。 药品价格政策是医保支付制度的一个组成部分。
改革医保支付制度涉及的不仅仅是药品， 还包括医疗技术服务。医保药品价格要按药品市场的机制来确定， 而医疗服务价格呢？ 要进行真正意义上的医保支付制度改革，仅仅放开药品价格是不够的， 仅仅是跟着发改委不管药价的决策， 制定个药品支付标准也是不够的。
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