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快捷准确审核 确保基金安全
只是轻微感冒，但是到医院看病，医生不仅让患者做血液检查，还做CT……这样的过度医疗让不少参保人员深恶痛绝。
为审查定点医疗机构是否过度医疗、 是否套取医保基金， 今年初，四川省成都市推行医保智能辅助审核系统，把所有定点医疗机构纳入审核范围。 经过近一年的实践，目前该系统运行平稳，并且取得初步成效。
大数据监管无缝隙审核住院费用
今年9月，成都市某企业的参保职工李某， 因连日咳嗽越来越重， 请假到一家定点医疗机构看病。在门诊检查中，医生发现李梅患有严重的上呼吸道感染症状，让她住院治疗。
就在李某住院期间，成都市医疗保险管理局的智能辅助审核系统，发现了该医院将李某的门诊治疗费用列入住院费用中，信息系统发出异常警报。工作人员根据智能辅助审核系统发现的问题，及时与该院医保办联系，让其将李某的门诊治疗费用从住院费用中剔除，避免了医保统筹基金的流失。
随着医疗保险制度覆盖人群的不断扩大，成都市参保人数越来越多。2011年至2014年，成都市城乡医疗保险参保人数从1194.32万人增加到1266.34万人。 与此同时，定点医疗机构也在增加。2009年至2014年，成都市定点医疗机构由353家增至1606家，每千人拥有病床数7.9张， 提前实现了《成都市医疗机构设置规划（2011-2015年）》确定的 “千人口床位数6.5张”的目标。这对参保人员来说是件好事，但对医保经办部门来说，带来的是审核结算上的巨大挑战。仅2013年，成都市参保人员住院达211万人次。
如何快速准确地审核参保患者的住院费用，是保障参保者医疗权益和基金合理使用的关键。传统的人工审核单据，已不能适应医保经办的现状，必须用现代信息技术手段， 改革传统的医疗费用审核模式，提升医保监管质量。
“今年1月，我市医保智能辅助审核系统上线运行。”成都市医保局有关负责人介绍说，他们结合自身实际，全力推进医保智能辅助审核系统建设。依据医保政策、医疗服务价格标准、国家药典、卫生部门相关规定和临床诊疗常规、规范配置审核规则，通过智能审核系统，对定点医疗机构提交的费用单据进行全面审核， “医保智能辅助审核系统，是对参保患者的住院费用进行审核，能筛查出医院是否违规收费， 是否存在过度医疗等问题。”
据了解，成都市医保局启用医保智能辅助审核系统后，医保费用审核的初审、复审、第三方评审实现了信息化管理。他们采用统一的审核标准，对全市定点医疗机构上传的数据进行全面、精准、高效的审核，开发了待核实数据的互动交流平台。通过该平台，定点医疗机构可以向医保经办机构说明并上传举证材料，医保经办机构在网上复核，实现了双方在线交流。
在审核规则方面，成都市医保智能辅助审核系统按照成都市医保政策规定、物价收费标准等资料配置的规则16个，定义为报销规则；按照临床规范和常规配置的规则有10个， 分别定义为临床规则的6个和统计规则4个，并与已建立的医保药品、诊疗、材料及疾病诊断等基础数据库和临床知识库进行关联，实现医保政策的智能化、数字化处理。
提升审核效率实现医保双方共赢
“医保局推行智能审核系统，我们定点医疗机构非常重视。”成都一家公立医院医保办负责人坦言，在智能辅助审核系统，各种规则都详细列在电脑中。这也是在倒逼医院加强医生队伍建设，规范自身医疗服务行为。
通过11个月的实践，成都市医保智能辅助审核系统运行平稳，并取得了以下成效：一是通过医保智能辅助审核系统，可以对海量报销单据进行逐单逐项审核，医保局每月审核全市定点医疗机构的医疗费用只需 10天，较之过去实行人工审核，大大提高了工作效率，加快了医疗费用拨付进度，实现了医保费用月结月清。二是医保智能辅助审核系统，统一了全市审核标准和审核流程，实现了阳光审核、公开审核，促进医保服务更加规范。三是通过智能辅助审核互动交互平台，将违规情况和原因能够及时、全面、准确、直观地向医务人员展现，帮助他们有针对地整改审核中发现的问题。
今年6月，成都市医保经办部门在对定点医疗机构住院费用审核中，职工医保参保者住院费用扣款率为0.47%，同比下降1.4个百分点；城乡居民医保住院费用扣款率为0.5%，同比下降1.45个百分点。这些成绩的取得，是该市建立了医保经办机构与定点医疗机构的有效沟通、协商机制，定点医疗机构从被动接受管理到主动对接，从消极应付到积极整改， 实现了双方共赢，规范了医疗服务行为。
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