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留住人 守好门
记者：社区卫生服务中心的发展现状如何？
朱恒鹏：2008年以来， 中央政府把建设社区卫生服务机构作为一个任务要求地方政府完成， 因此， 社区卫生服务中心在数量和硬件上都有了很大发展。 各地加大了对社区卫生服务中心的投入： 有的是通过投资新建的方式； 有的是对现有的资源进行整合、 改造， 例如把民营医院改成公立的社区卫生服务中心； 有的是由二级医院承担起建设社区卫生服务中心的任务。 这其中， 各地采用最多的方式是把卫生院和一级医院改造成社区卫生服务中心。
随着社区卫生服务中心的建成， 房屋得到升级改造， 救护设备包括车辆、 电脑、 生化仪甚至彩超等有了统一配置。 总之， 社区卫生服务中心的硬件水平提高了。
人员配备方面， 现在全国大部分地区的做法是重新恢复社区卫生服务中心的事业单位体制， 给予医务人员事业单位编制， 工资纳入财政预算， 由财政足额保障。 总之， 人员和经费得到了保障。
社区卫生服务中心实行收支两条线。 医务人员的工资、 办公经费由财政保障。 医务人员基本实行固定工资制， 比如北京的社区医生最初年薪是4.5万元， 后来涨到6.9万元到7.1万元， 去年又涨到8万多元， 各地水平差异较大。 社区卫生服务中心的各项业务收入全额上缴财政。 这种做法意味着全国的社区卫生服务中心又重新回到国有事业单位体制框架内。 定岗、 定编、 定人， 社区卫生服务中心的医务人员成为有事业单位编制的 “单位人”。
担心荒废临床业务， 优秀人才大量流失
记者：您认为当前社区卫生服务中心的体制机制存在哪些问题？
朱恒鹏： 如前面所说， 第一个问题是它重新成为公立机构后， 医务人员工资由财政保障， 旱涝保收， 是一个平均主义大锅饭的体制， 导致有编制的人干多干少一个样， 工作没有积极性。 严格的收支两条线制度， 造成干多了也不多得，干少了也不少得。
在人员配置方面， 因为实行铁饭碗制度， 所以一部分不符合条件的人千方百计进入服务中心， 获得编制， 使得服务中心整体医疗水平下降，失去老百姓的信任。
公共卫生服务占了社区医生很多精力，这些公共卫生服务和普通医疗服务存在冲突， 使得一些优秀的临床医务人员不愿意继续留在社区， 他们担心长期下去会荒废了自己的临床业务。 最终， 出现了一种不好的现象： 没本事的人留下， 优秀的人才很容易流失。 有些社区的卫生服务中心缺少人才到了什么程度？ 服务中心甚至有大批医疗设备没有拆包， 因为没有人会用， 没有人愿意用，或者使用率不高。
社区卫生服务中心与大医院只是分工不同
记者：居民不信任社区卫生服务中心的主要原因有哪些？
朱恒鹏： 社区卫生服务中心的职能是承担基本公共卫生服务、 常见病和多发病的诊疗、 转诊。 目前社会上对分级诊疗有一种导向错误， 扭曲了社区卫生服务中心在居民心中应有的形象。 分级诊疗准确地讲应该是分工、 分类诊疗。 有的医疗机构负责常见病、慢性病的诊疗， 有些承担专科治疗。 不应该以 “级别” 来区分医院的职能。 社区卫生服务中心和专科医院、 大型综合医院之间是分工的差异， 是工作类别的差异， 不是级别的差异。 我们现在恰恰把它们分成不同的等级———三甲医院是高等级、 高水平医院， 医生是高水平、 高素质的医生； 基层医院是低水平、 低级别的医疗机构， 医生是低水平、 低素质的医生。 这样的级别差异当然不会吸引高水平医生到社区卫生服务中心来。 久而久之， 居民自然也认为社区医生信不过。
其实， 社区医生面对固定的服务对象，处理的是发病率较高的常见病。 在这些常见病的处理上， 他们的水平和经验以及与居民长期形成的融洽关系、 对居民个人健康状况的了解， 使得他们在这些疾病的诊断上， 要比专科医院医生水平高。
大医院应该承担疑难杂症的治疗、 需要复杂医疗设备的手术治疗， 接触的疾病发病率较低， 大多是千分之一、 万分之一甚至十万分之一。 社区医生从服务人群数量来讲，处理这类疾病的机会少， 他们自然不擅长治疗这类疾病。
此外， 由于级别的差异， 社区卫生服务中心和高等级医院相比， 在硬件设施设备、待遇水平、 使用的药品方面都受到限制， 这也造成优秀人才的流失。
依靠激励机制留住好医生
记者：您觉得怎么才能吸引居民在家门口看常见病、多发病？
朱恒鹏： 我认为应该充分调动社区医务人员的积极性， 通过改变服务态度、 提高业务水平、 加强服务细节管理， 争取社区居民的信任。 引导三甲医院的医生到社区来， 吸引居民到社区服务中心看病， 分流三甲医院的就诊压力， 减少拥挤， 减少医保基金支出。
做到以上这些， 需要改革医保付费方式、 医生薪酬制度。 社区卫生服务中心要建立优胜劣汰、 多劳多得、 优绩优酬的收入分配制度， 这就涉及到收支两条线制度的存废问题。 医保支付方式不再按项目支付， 最好是按人头、 按服务包、 按病种支付， 防止医疗机构过度医疗。 公共卫生服务的补贴和医保资金都要跟着患者走， 实行打包付费， 即患者去哪里， 钱就到哪里。 这样， 社区卫生服务中心之间就有竞争。 另外， 要赋予社区卫生服务中心一定的收入分配自主权， 多劳多得，优绩优酬。
三甲医院的妇科、 儿科、 内科甚至普外科、 精神病科的门诊医生， 为什么愿意留在三甲医院？ 很简单， 在三甲医院， 他们能够得到更高的工资和更好的发展。 如何吸引适合社区卫生服务中心的好医生到社区来？ 必须建立我上面所说的激励机制。 如果他们到社区工作， 患者信任他们， 社区卫生服务中心就会得到更多的公共卫生补贴和医保支付的资金， 他们的收入相应增加。 所以， 核心还是激励机制。
在北京， 一位社区医生的年固定收入是8万多元， 这一收入水平无法吸引更高水平的医生来社区。 但事实上， 北京的社区卫生服务中心连财政拨款带医保支付， 如果高效利用， 确保一名社区医生收入大幅提高是没有问题的。 所以， 如何使珍贵的公共卫生补贴和医保资金花得更有效率， 用在刀刃上，这是核心问题。
突破发展瓶颈需体制机制的调整
记者：您认为应该从哪些方面着手， 打破社区卫生服务中心的发展瓶颈？
陈恒鹏： 实现上述目标， 要调整大量现行的政策、 体制机制。 比如， 财政投入体制； 服务价格问题， 包括药品价格以及采购办法、医疗服务价格等。
人社系统可以在其中发挥很大的作用。比如事业单位的收入分配政策、 事业单位的体制。 人社部门可以在基层医疗机构体制改革中发挥主动性， 废除社区卫生服务中心事业单位体制， 实行自主的用人制度， 优胜劣汰， 多劳多得。 在医保支付方式上， 为吸引人们从三甲医院到社区卫生服务中心就诊，也需要人社部门对医保基金支付采取更加灵活的方式。
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