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线上有“眼” 线下布“防”
线上，医疗服务网络监控实时抓拍；线下，日常稽查每月至少一次；———这是山东省烟台市医疗服务网络监控系统对定点医疗机构和定点药店的管理内容。这套医保监控系统重点监控定点单位频繁就医、分解住院、费用过高等违规行为。 “在线下，我们对两定点单位进行日常稽查、举报稽查、专项稽查和年终稽查。对年度考核不满60分的定点单位，结余保证金归并统筹基金。” 烟台市医保中心负责人说。
网络监控瞄准不合理诊疗
去年，烟台市医疗服务网络监控系统投入使用。该系统将烟台市所有定点医疗机构、定点药店、执业医师和参保人员纳入监控范围。“参保人员就医总量大、医疗服务机构分布广、医保结算实时性强、医疗违规行为隐蔽等，给人工监管定点医疗机构服务行为带来挑战。”烟台市社保中心负责人介绍说，他们利用市政府投资的150余万元自主研发了医疗服务监控分析系统，对过度诊疗、医保欺诈等违规行为进行全程监控。
据悉，该系统确定了频繁就医、分解住院、过高费用3大类监控规则，涵盖住院、门诊统筹、普通门诊等医疗服务类型。 “我们通过后台数据比对，筛选出高额医疗费用数据，提取疑点就诊信息。工作人员根据疑点问题，审核判断这些信息是否存在问题。” 烟台市社保中心统计信息科负责人说，对初步判断有问题的信息，他们就安排工作人员进行调查，根据取证结果得出稽核结论。
同时，该监控软件系统还运用在定点医疗机构，让医院及时了解本单位各项指标的运行情况。例如，药占比、报销率、转诊率、住院天数、人次比等，出现预警及时采取措施，方便定点医疗机构主动参与管理。
重点稽查围堵基金漏洞
目前， 烟台市医保定点单位有2385家， 加上新农合的定点单位2123家，数量已达4508家。 “面对这样一个庞大的群体，如果我们的管理跟不上，医保基金就可能出现漏洞。” 烟台市社保中心责人说，他们在加强网络监控的同时，对各级社保经办机构划分了管理考核区域，对定点单位进行日常稽查、举报稽查、专项稽查和年终稽查。
据悉，烟台市医保经办机构对定点单位的门诊住院费用、医疗文书及相关数据进行日常监控稽查，每月不少于一次。近日，烟台市区两级医保经办机构对定点医疗机构进行了联合稽查，发现部分定点医疗机构存在治疗用药与病情不符、病程和费用明细不符，患者出院带药超量、医生串换诊疗项目等违规行为。根据规定，违规定点单位将面临3个月至6个月的限期整改，期间， 将暂时中止定点服务资格。对挂床住院、冒名住院、分解住院、虚开药品或检查项目，以及将非参保人员医疗费列入医保基金报销的医院，将取消其定点资格，3年内不再受理其定点申请。
针对群众举报或有关部门受理交办的事情，烟台市社保经办机构将对定点单位进行专项稽查。 “我们稽查的目的，就是让定点单位心中有数，任何过度诊疗或骗保行为都逃不掉，必须按照医保协议办事。”烟台市社保中心负责人如是说。
建立机制实行有奖有罚
有考核就有奖惩。烟台市社保部门对年度考核成绩好的定点单位进行奖励、续签医保协议、增加信用等级、评定优秀医保医师，对考核成绩不好的定点单位进行处罚。
据悉，烟台市人社局对定点单位实行积分考核，并且根据年度考核得分情况兑付保证金，低于60分的不予兑付，并入统筹基金。定点单位被取消定点资格，或被取消资格的医保医师达到核定医保医师总数的5%，则该定点单位年度考核为不合格，结余的保证金也不予兑付。
惩罚不是目的。烟台市人社局建立医保预警机制，对门诊季度弹性结算额超出30%以上的定点单位，及时进行约谈、重点检查，违规情况纳入年度考核扣分。
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