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管住医生手中“笔”
“荣昌县××医院： 经检查核实， 你单位在执行医保政策和履行医保定点服务协议时， 存在治疗项目重复计费、 目录对照错误、 超限超量用药、 过度医疗及分解住院等违规行为， 涉及违规费用48279.77元。 根据医保定点服务协议和医保有关政策规定， 决定对你单位涉及的违规费用48279.77元予以追回，同时， 你单位应于2014年9月10日前缴纳违约金167651.14元。”
8月27日，重庆市荣昌县人社局以荣人社 〔2014〕 140号文的形式， 对辖区内某违规医院做出了处罚决定， 这是迄今为止该县在医疗服务监管中开出的最大一笔罚单。
今年7月23日8时30分至9时40分， 荣昌县人社局负责医疗服务监管的3名工作人员在该医院， 对住院医保病人的资料进行现场检查， 并对2014年1月以来的医保住院病历随机抽取了30份进行审核。 在审核过程中， 发现以下违规病例：
病人刘笃权被诊断患有胃穿孔，病历记载医院对其进行了肠梗阻、 肠切除术， 费用为 950元。但是， 工作人员查看相应的手术记录，却无此项内容， 证实为虚构医疗；
病历中记载李志容患有胆囊息肉，在接受肠粘连松解术中， 医院存在重复收费902.5元；
病人李会昌被诊断患慢性咽炎， 医院病历记载开出中药费1044.42元， 但医嘱却无中药方剂明细。 医生还为其注射了48支小牛血去蛋白提取物注射液， 存在过度医疗行为；
病人张恩兰被诊断患有子宫肌瘤，为了多报销费用， 医院采取分解住院的方式， 违规报销 11992.85元；
病人肖华菊被诊断患有咽炎，原本不用住院治疗， 医院降低入院标准， 并同时采取分解住院的方式， 为其报销金额共计8164.1元。
工作人员在抽取的30份病历中， 共查出过度医疗、 超限超量用药、 虚构医疗、 分解住院、 降低入院标准、重复收费、 对码错误等20项违规行为， 共涉及48279.77元违规费用。 除对违规费用全部追回外， 县人社局根据 《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》 违规处理办法的规定， 分别对上述违规行为做出违规金额2至5倍不等的处罚，共处罚金167651.14元。
为维护医疗保险基金安全， 荣昌县人社局与所有医保定点医疗机构均签订了医疗服务协议， 通过网上审核、 现场检查、 巡查夜查、 举报投诉核查、 与其他区县交叉检查等方式， 开展医疗服务监管。 其中， 最主要的方式是网上实时监控和现场检查。
网上实时监控信息系统， 主要依托医保刷卡结算信息网络， 对医保监管实施远程网上实时监控， 实现了对定点医疗机构和定点零售药店的动态管理。 荣昌县采取县、 镇（街道） 两级， 分区域、 分级别、分类别， 对参保患者刷卡结算的每笔医保费用实现 “无盲区” 实时在线监控， 全县所有定点医院、 药店以及参保人员在门诊、 门诊特殊病的医疗行为已经实现 “全透明”。对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需 20分钟， 实现第一时间发现违规骗保行为， 第一时间锁定违规骗保证据。
现场检查时， 由2名以上工作人员同时参加， 并出示有关证件，调取、 查看、 复制、 封存参保人员的所有就医资料， 如病历、 处方等， 审核与诊疗相关的药品、 医疗器械的进销、 存台账及原始凭证等资料， 同时进行实物核对， 询问当事人和其他知情人员。 在检查中，一旦发现定点医疗机构违规违约，将进行严格处理， 除了追回相应违规费用外， 还处以2至5倍违约金的处罚， 并根据情节轻重、 社会影响程度， 按规定给予限期整改、 暂停支付、 暂停刷社保卡等处理； 未产生违规费用或违规费用难以认定的， 根据具体情节， 给予限期整改、 暂停支付、 暂停刷社保卡等处理。
荣昌县通过日常网络监管， 发现一笔违规资金， 实时扣缴一笔。从2003年至今， 共为医保基金挽回损失400多万元。
在开展医疗服务监管工作中，荣昌县人社局反映最强烈的问题有三个方面：
一是人手严重不足， 特别是医疗专业技术过硬的人手严重不足。荣昌县医保参保人员83万人， 两定机构325家， 但是负责医疗服务监管工作的人员只有3名， 而且他们平时还要负责科室的其他工作，加之几年来一直没有机会接受进修培训， 审核过程中很难对当前医疗领域隐性的过度医疗问题加以甄别和认定； 年底聘请医疗专家进行审核， 时间紧， 任务重， 查出的问题十分有限， 这在一定程度上造成监管乏力。
二是因为现行的公立医疗机构管理体制， 人社部门的处罚无法对其形成震慑作用。 公立医疗机构的主管部门为卫生局， 对辖区医疗机构在医疗服务中的违规行为， 卫生局多少有些 “护犊子”， 一般不会主动查处； 如果经人社部门查处，也最多是批评教育， 很少危及医疗机构负责人的 “帽子”； 对于开出的罚单， 医疗机构想当然地认为，反正不是私人掏腰包， 所以， 公立医疗机构医疗服务违规行为出现屡罚屡犯现象。
三是在个别违规的医疗机构，人社部门的处罚难以执行下去。 人社部门做了大量工作， 掌握了医疗机构在医疗服务中存在的损害医保基金的行为， 人社部门在行使处罚权时， 经常有这样那样的领导为其打招呼、求情，影响处罚的执行。
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