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待遇不降低 水平在提高 基金有保障
近年来， 广西壮族自治区在确保参保人员医保待遇不降低、保障水平在提高、 基金安全有保障的前提下， 积极探索控制医保费用过快增长的长效机制， 取得较好成效。 “随着医保事业的快速发展， 开展医保付费总额控制改革势在必行。 同时， 为参保人员提供方便快捷的优质服务， 也是适应医疗保险管理科学化、 精细化的要求。”广西壮族自治区人社厅厅长蒋明红说。
改革一直在前行
2002年， 广西建立了央属企业、区属企业驻邕单位职工医疗保险制度。12年来， 他们积极探索医疗保险付费方式改革，建立了以按医疗项目即时结算为主，约定结算方式为辅的复合结算办法，对保障参保人员权益起到积极作用。随着全民医保体系的建立，覆盖人群不断扩大、保障水平稳步提高，就医人次大幅上升、医疗费用快速上涨，对医保管理服务和基金安全提出了新的更高要求。
为了提高参保人员的医保待遇水平，2008年，广西壮族自治区政府办公厅下发了《关于调整中区直驻邕单位职工基本医疗保险统筹基金起付标准的通知》，将参保人员年内第一次住院起付线下调至700元，年内第二次住院起付线下调至400元；将统筹基金最高支付限额由原来的央属企业、区属企业驻邕单位职工年平均工资的4倍调整为6倍。经过几次调待，广西区本级的医保基金支出增幅已经超过收入增幅，2010年至2012年，医保统筹基金当年收不抵支。
“深化医保付费方式改革，建立适合自治区本级的管理措施，全面开展医保付费总额控制势在必行。”广西人社厅副厅长、社保局局长王忠平说。
从2013年起， 广西自治区区本级开始编制社会保险基金预算，随后，自治区财政厅、人社厅、卫生厅联合下发了《关于做好社会保险基金预算执行工作的通知》 《中区直驻邕单位职工基本医疗保险付费总额控制办法》，要求自治区社保局按照科学化、精细化的要求，认真做好基金预算执行与分析工作。同年6月，广西财政厅、卫生厅联合下发《中区直驻邕单位职工基本医疗保险付费总额控制办法》，标志着广西自治区区本级正式启动医保付费总额控制改革工作。
措施一直在改进
每一项改革措施都关系到参保人员的切身利益，关系到定点医疗机构的经济效益，关系到医保经办机构的服务管理。 “在制定每项措施时，我们秉承科学、稳妥、实事求是的原则，既要考虑基金的承受能力，也要建立长效的激励机制。”王忠平说，在实施医保付费总额控制改革伊始，他们就建立了预算管理机制，综合考虑统筹区外就医、按约定结算、 年度预留资金等因素，合理确定医保年度基金总额控制目标。
为了稳妥推进这项改革， 广西社保局设定年初对定点医疗机构下达年度基金预算控制指标，年中根据预算执行情况对控制指标做适当调整， 年终结合定点医疗机构的考核结果， 视基金结余情况进行清算。 同时， 他们将总额控制费用纳入管理目标， 把参保人员个人账户基金纳入控制范围， 既控制了医保统筹基金的支出， 也兼顾了参保人员的个人利益， 避免了定点医疗机构转嫁收费， 加重参保人员个人负担。 另外， 按照自治区区本级公务员补助政策的规定， 他们对发生基金支出时才给予补助， 通过控制医保基金支出， 对公务员补助资金支出予以控制， 达到了对医保全部费用支出控制的目标。
在确保基金安全的前提下，广西积极创新，他们在与定点医疗机构签订服务协议时，就下达预算年度考核服务指标，进行动态监督；建立由自治区社保局牵头，有关部门、定点医疗机构院长参加的医保付费总额控制工作联席会议制度，研究协调总额费用控制中出现的问题。
为了提高定点医疗机构自我管理、合理控制医疗费用的积极性，广西建立了节约共享、超支分担的激励机制。他们按照《中区直驻邕单位职工基本医疗保险付费总额控制办法》的规定，对当年医疗费低于预算指标，但不低于10%的定点医疗机构，奖励差额部分；高于预算指标15%的，超过部分由医疗机构承担责任，在15%以内的，视考核结果分担责任。
成效一直在提高
广西实施医保付费总额控制后，初步达到了参保人员医保待遇不降低、保障水平在提高、基金安全有保障的效果， 并在广西全区14个地级市推广。截至7月底，广西有7个统筹地区实施总额控制管理办法， 涉及定点医疗机构742家；自治区区本级医保付费总额控制步入正轨。
据了解，2013年，广西医保统筹基金实现收支平衡。 在87家实行总额控制的定点医疗机构中，有21家控制指标有结余，像广西医科大一附院、自治区人民医院等定点医疗机构，医保费用控制在10%以内。其他定点医疗机构费用控制合理，各项指标完成良好。
在取得来之不易的成绩背后，是广西不断推进医保改革的决心。为了加强定点医疗机构管理，社保局把对定点医疗机构下达的总控指标作为重要依据，开展成本核算，并主动对参保人员宣传教育，让参保人员了解总额控制管理的必要性。
广西在对定点医疗机构年终考核中，有一项指标是满意度调查，参加考核人员在没有医院人员的陪同下，随机到门诊部或住院病房对参保人员进行问卷调查。结果是，每家定点医疗机构的满意率达90%以上。
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