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固原市：城乡居民医保参保率近100%
“真没想到能报销这么多钱， 幸亏我参了保。” 近日， 宁夏固原市农民王小军对记者说。
今年， 王小军被查出患慢性肾炎， 治疗费花了27万多元。 “通过居民医保和大病保险， 我报销了18万多元，而今年的参保费只花了200元。”王小军说。
2010年10月，固原市被宁夏确定为全区城乡居民医疗保险试点城市。 “启动试点以来， 全市城乡居民医疗保险参保率一直接近100%，共征收医疗保险基金16.75亿元，51.3万人次共报销住院医疗费用10.5亿元，年平均报销比例达56.7％以上。”固原市医疗保险事务管理中心主任胡有忠告诉记者。
为减轻像王小军这样的参保大病患者的负担， 2013年7月， 固原市还启动实施了城乡居民大病保险制度。 从去年7月到今年5月， 全市住院医疗总费用近1.54亿元， 大病保险报销 2643万元， 报销比例在基本医疗保险报销的基础上提高了17.3%。
进村宣传政策基金统收统支
“作为一个试点城市， 固原市没有经验，只能自己摸索。” 胡有忠向记者回忆道， “当时， 城乡居民医疗保险政策由固原市人社局牵头、市县医保中心组织实施。 为了推动城乡居民参保， 人社部门工作人员走进社区和乡村，广泛宣传政策。”
胡有忠向记者介绍， 固原市采取了乡镇 （街道） 办事处包一般居民、 民政部门和残联包特殊人群、用人单位包职工家属、 教育部门包学校学生、 幼儿园包儿童的办法，讲解城乡居民医保的意义、 缴费标准、待遇等，动员城乡居民参保。
在试点工作中， 固原市在宁夏率先建立了城乡居民医保基金统收统支制度，逐步形成了参保费征缴、基金拨付、 就医结算、 稽核检查、统计分析、 经办管理等完备的制度体系。
“固原市城乡居民医保参保率能一直保持这么高的水平， 主要在于前期宣传工作做得好， 以及后续服务不断完善。”胡有忠对记者说。
建立网络系统就医“一卡通”
为了确保全市城乡居民医保参保人员的待遇水平一致、 提高办事效率， 固原市建立了城乡居民医保网络管理系统， 连接起市、 县的医疗保险经办机构、 协议机构， 以及乡镇、 社区服务平台。 固原市实现了全市范围内医疗服务 “一卡通”，参保人员持社保卡可在全市任意一家协议机构就医、 购药， 且享受同一标准待遇， 费用由协议机构与就医地医保中心结算。
“过去我在市中医院做透析， 每次都要先垫付费用， 然后拿着票据到60多公里以外的彭阳县报销。”身患尿毒症的固原市彭阳县居民马兴武对记者说， “现在， 我只要拿着这张社保卡就可以了。 每次在市中医院透析完， 当场结算。 不光不用垫付、 跑腿， 报销比例还提高了不少。”
目前， 固原市所有乡镇以上的协议医疗机构都实现了联网结算，村级城乡居民医保网络联通率达83%。
固原市城乡居民医保实行先预拨、 月结算制度。 “固原市医保经办机构向市财政申请， 将所需的城乡居民医保基金拨付到市医保经办机构专户； 市医保经办机构再根据每一名参保居民的住院率、 次均住院费用和平均支付水平， 及全市各县区医保经办机构的用款计划申请，向各县区医保经办机构分期预拨。”胡有忠说。
严格稽核检查确保基金安全
为了确保城乡居民医保基金完整安全，固原市明确， 协议医疗机构的接诊大夫必须核查参保患者身份；同时， 转外诊治的参保患者在报销住院医疗费用时， 必须对本人发生的住院医疗费用的真实性作出承诺，严防以冒名就医、 提供虚假票据等方式套取医疗保险基金。
为了加强对协议医疗机构医疗保险服务的监管， 固原市成立了医疗保险费用专家审核小组， 建立了医疗费用专家审核制， 不定期抽审各协议医疗机构， 防止各类骗套基金行为的发生。
固原市在建立医疗机构准入和协议管理及考核制度后， 将乡镇卫生院 （所） 纳入了协议管理范围。同时， 确定了市辖区内各协议医疗机构的次均住院费用、 抗生素使用、自费药品使用等控制指标， 对超指标的医疗机构进行处罚。 固原市还对一次性医用材料实行限价管理，在县二级以下医疗机构推行医疗费用报销公示制。
固原市人社部门组织工作人员，不定期对全市内所有协议医疗机构和协议零售药店进行稽核检查， 并与西安、 兰州、 银川等地的医疗机构签订了约定服务协议， 对固原市参保人员就医的医疗机构开展常态化稽核。
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