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向骗保行为亮剑
据上海市医疗保险监督检查所有关负责人介绍，2010年1月，上海市公安局经侦总队获得市医保监督所提供的线索。杨浦区一家三级甲等医院门前有人租借医保卡牟利。经调查发现，这家医院门口长期盘踞着多名可疑人员，他们常常手持三四张医保卡，以各种名义为 “亲属”配药。警方很快锁定并抓获10名犯罪嫌疑人，现场缴获涉案医保卡130张，尚未变卖的药品120余种共3200余盒，价值17万余元，另缴获大量医院票据。据查，自2008年以来，他们共骗取到289张医保卡，造成医保基金损失近500万元。这是上海市医疗保险监督检查所成立以来办理的一起有代表性的医保基金诈骗案件。
2001年9月，上海市医疗保险监督检查所诞生，上海有了一支专门的医保监督执法队伍，肩负着为医疗保险 “全覆盖、保基本、多层次、可持续”的发展目标保驾护航的重任。如今，监督所已经有一支拥有37名在编职工的专业医保监管队伍。监管覆盖面从400万人扩展到近1700万人，从500余家定点医疗机构增加到1200余家；医保监督执法形式从事后监督发展到事中、事前监督；配套的法律法规不断完善。一个强大的医疗保险监督体系已经在实践中基本成型。
先进的管理手段
上海市医疗保险监督检查所所长陈兴明向记者介绍了上海医疗保险监督管理的主要做法。他说： “我们一是确定了一个核心，即 ‘三基两定一结算’。其中， ‘三基’指基本医保药品目录、基本诊疗项目和基本医疗设施三项管理办法， ‘两定’指定点医疗机构、定点药店管理办法， ‘一结算’指医保支付费用总额预算管理。二是组建了一支队伍，即 ‘一处一所’。在医保改革初期即按照政事分开的原则，组建了定点医药监管处及市医保监督检查所。三是制定了一部政府规章。在总结十多年医保监督管理实践的基础上，2011年以市政府令的形式发布了 《上海市基本医疗保险监督管理办法》，提高了医保管理工作法制化、规范化水平。四是形成了一个工作机制，即联合执法工作机制。他们利用相关部门职能优势，形成管理合力，其中以市医保卫生联合投诉为平台，与卫生部门联合执法，共同解决群众看病就医突出问题；以本市平安建设实事项目为平台，联合多部门，共同防范和打击骗保贩药和医保欺诈违法活动。五是建立一个网上监管信息系统。医保制度改革初期，本市即实现了医保结算信息全市联网，利用医保信息系统初步建立了以‘两个异常’（月门诊就诊次数和费用异常）审核为中心的事后监管机制。”
“4331”的监管模式
在实践中，上海市医疗保险监督检查所采取了 “4331”的医保监管模式。
“4”指4类监管对象。他们将医保供需双方直接涉及的参保人、医师、定点医疗机构、定点药店均列为监管对象。这是各项政策贯彻实施、基金安全得到切实保障的首要前提条件。
“3”指3种监管形式，即常规检查、专项检查、举报检查相结合。常规检查是按照年度监督检查计划，对定点医疗机构、定点药店实施的定期检查。自2008年起，监督所启动了对参保人员就医行为、医师诊疗行为的网上实时监控。专项检查是针对定点医药机构出现的突出问题开展的检查，具有目标明确、统一部署、统一标准、检查时间较短、任务较重等特点。举报检查是根据举报线索进行的案件调查。
第二个 “3”指3个监管环节，即事前、事中、事后全程监管。事前预防是通过医生工作站对就医费用、用药合理性等信息进行事前提示，内容包括病人的健康特征、近期病人可能重复的诊疗情况等。事中控制是对有政策规定或明确特征的违规行为给予事中控制，在实时交易中加入控制规则。如对医保范围内外项目的判定、分类自负的计算等。对于违反规则的，实时结算时予以拦截，在违规发生之时予以干预。事后审核指对可能存在的疑似违规行为进行事后监控。上海市目前开展的常规检查、专项检查和举报检查，一般情况下都事先进行相关数据的筛查和分析，锁定问题后再进行有针对性的检查。
“1”指1套技术手段，主要是以医保结算数据为基础平台，以监控指标、监控规则及医保知识库为核心，建立网上监控计算机系统，提高医保监管工作的系统性、准确性和时效性。
明显的监管成效
在过去的十几年里，上海市医疗保险监督检查所精心组织实施医保各项监督检查工作，取得了明显成效，追回违规结算的医保基金3.06亿元。通报批评定点医药机构174家次，中止医保结算关系28家次，取消定点资格或治疗项目6家，中止执业医师医保结算资格39人次。与公安机关合作查处重大骗保案件47起，涉案人员67人，其中32起骗保案件的53名骗保人被判处有期徒刑，最高刑期13年。
陈兴明所长说，目前医保监管工作还面临几个困难，主要是不断增加的业务量与人力资源之间的矛盾，区县两级管理体制之间的矛盾，横向部门之间的协调问题，配套的法律、法规难以适应医保改革发展需要的问题，医保的监督管理范围和手段必须与时俱进等问题。未来，上海市医疗保险监督检查所将以信息技术为基础，创新医保监督检查手段；以联合、联动执法为主线，加强横向联合，保持打击违法行为的高压态势；探索建立违规参保人员、执业医师和定点医疗机构黑名单公示制度；完善执业医师谈话制度；探索建立医保监管咨询决策专家库；介入医保药品招标工作，从医保药品、耗材等入门阶段进行干预，从源头上为医保基金的合理使用进行监督管理。
巡查防挂床 管好救命钱
黑龙江省林口县医保局通过加强对定点医疗机构巡查，及时掌握参保患者的住院治疗情况，管控小病大治、住院挂床，遏制医保基金跑冒滴漏问题的发生。图为日前林口县医保局的稽查人员正在医院核查参保患者住院情况。
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