0571-22931819
标签：
医保付费总额控制：绝不是一“包”了之
9月9日，四川广元市中心医院神经外科4病房里，因脑干出血而处于昏迷状态的参保患者史恒力意识仍不清醒，其生命指征也还没有完全平稳下来。
自5月12日史恒力在家洗头时突发脑出血被紧急送进广元市中心医院至今，在近4个月的时间里，史恒力的医疗费用超过20万元，虽然生命被抢救了回来，但因脑干出血量较大，其自主意识能否恢复仍是一个未知数。谈起史恒力的病情，其爱人望方生说：“多亏她有医保，要不家里早垮了。我期盼着能出现奇迹，她能早点清醒过来。”
广元市中心医院神经外科主任贾元光介绍： “我们对史恒力制定的治疗方案是， 先通过治疗稳定其生命指征，等各项生命指标都稳定了，就转到社区维持治疗，观察病情下一步的发展。”
提起医保付费总额控制，许多人最担心的是医院推诿病人。广元市是实施了医保付费总额控制的地区，但像史恒力这样的危重参保患者，并没有遭到定点医院的推诿。为什么呢？ “关键是要建立合理的总额核定机制和相应的监管机制，绝不是一 ‘包’了之。”广元市医保局崔发金局长说。
记者在采访中了解到，广元市解决这一问题的办法是 “堵疏结合”。医院推诿危重病人的原因是经济利益作祟， “堵”就是经济处罚，罚得他不敢。广元市医保局副局长淳平给记者算了这样一笔账：以一个年医保付费总额为500万元的医院为例，如发生一起推诿病人的案例，将受到的经济损失是：给举报者5000元的奖金由医院支付，一个职工医保年最高支付限额23.8万元的扣款，扣全年核定总额的10%，约50万元。另外，医院整体扣分增加还会造成下年度医院医保付费核定总额的减少。
“疏”则是不让接受危重病人的医生吃亏。实施医保付费总额控制后，各医院必然会加大对科室和医生相关费用的考核，其中均次住院费用是一个重要指标。虽然对一个医院来说，一年的均次住院费用可以进行总量上的大数平均，但对某个医生来说，由于每个月所管的住院病人不多，如果这个月收治了危重病人，他所负责的病人就会超过均次住院费用，不仅担了风险受了累，还会被扣钱。广元市医保在考核中为此专门制定了 “超过次均住院费用3倍以上的病例 （人数不超过全院医保住院总人数的10%），虽费用仍在总额之内，但实行单独审核，不纳入总体次均费用考核范围”的规定。这样，医院也会照此办理，将接收的危重病人作为特例来处理，医生、科室和医院就不会吃亏。
广元市位于川北贫困山区，经济排名在四川省21个市 （州）中倒数第五。2006年，在市本级医保统筹基金亏损2282万元的情况下，通过实施 “两定点”招标和医保付费总额控制，不但保障了参保人员基本医疗待遇水平不断提高，还实现了医保制度的平稳健康运营，当地医疗卫生水平稳步发展的 “三赢”。2012年，国务院医改办的领导在考察了广元医保后，将其建立起的竞争、自律、监管并重机制称为 “广元医保模式”。四川省原省长蒋巨峰曾两次对广元医保的做法作出肯定性批示。2013年，广元市委、市政府将广元医保的做法评为 “特殊贡献奖”。广元医保的实践证明，保障百姓的基本医疗，不在于财力的强弱，而在于制度设计的是否科学，执行力是否到位。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
