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中国人寿“太原模式”受关注
“我当时把3个店面都卖了，就为了给我母亲治病。”
记者在太原市见到了病人家属曹先生。曹先生母亲1993年患上肾衰竭，自那时起，平均每年10万元的治疗费用几乎让曹先生感到绝望，卖了店面，丢了工作，离了婚，都只为给母亲治病。
直到2003年，由中国人寿山西省太原市分公司承办的太原市城镇职工大病医疗保险制度开始实施，这才将曹先生从困境中解救出来。“没有大病保险之前，一家人的工资加在一起都远远不够治病，现在，我一个人的工资就可以负担了。”曹先生说，“我真的很感激这个造福老百姓的好举措。”
在太原市走访的几天中，记者发现，像曹先生这样对大病保险制度心存感激的市民大有人在。“对于大病医保实施前后的变化，我感触很深，多亏这项政策救了我们。”一位透析长达22年的患者家属表示。
10年坚守
2000年10月，太原市政府下发了《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》。从那时起，太原市城镇职工大病医疗保险正式起步。开办之初，由于保障水平低，职工受益水平不高，百姓对提高大病医保保障水平的呼声越来越强烈。
为顺应民意，2003年，经过太原市原劳动局和市社保中心的测算评估，太原市从3家商业保险公司中最终选择中国人寿太原市分公司承办该市城镇职工大病医保业务，通过签订协议的方式，明确双方权责。
这一签，便是10年的坚守。
“一家公司能持续经营10年的这种情况，在全国比较鲜见，在省会城市更是绝无仅有的。”中国人寿太原市分公司总经理张文庆说。
在承办大病医保之初，为了让工作顺利进行，中国人寿专门成立了健康保险部，配备了实力较强的管理队伍，配合社保中心逐步提高筹资水平，不断扩大承保人群覆盖面，努力提高管理和服务能力。与此同时，政府惠民政策陆续出台，使得人均医疗补偿给付水平开始大幅提升，但大病医保总体的经营状况仍比较平稳。
然而，10年之路并非一帆风顺。
随着惠民政策持续推出、基本医保政策不断的深入人心和参保职工医疗消费能力的不断提高，进入大病医保的人数连年剧增。与此同时，医疗费用上涨趋势明显，到2008年，中国人寿太原市分公司大病医保业务经营出现亏损。
“开始大家都不知道有这项惠民政策，慢慢地，知道的人多了，报销人数增加了，费用就增加了。”中国人寿健康保险部副总经理孙志军说。
为解决上述问题，中国人寿从强化风险管控入手，逐步向专业化经营转变。2008年建立风险备用金管理制度，用以调剂大病医保基金盈亏，年度结余全部进入基金池，滚存到下一年度或用于提高保障水平，最大程度让利于民。
同时，中国人寿构建起风险预警机制，立足业务经验数据分析和政策变化研究，实时评估医保政策调整和医疗费用上涨等因素影响，及时与政府沟通协调，通过调整承保给付标准，为实现持续的健康经营奠下基础。
“在承办过程当中，我们得到了总公司和省分公司的大力支持，也不会因为短期经营效果不理想而放弃这项惠民业务。”张文庆说。
低保费 高保障 广覆盖
10年来，为提升保障水平，切实解决城镇职工因病致贫、因病返贫的问题，太原市城镇职工基本医保封顶线从2003年的2.4万元提至目前的8万元；同时，大病医保的支付限额从12.4万元提至目前的40万元，使大病医疗费用报销比例一直保持在90%，大幅缓解了职工大病医保负担。
“从2005年开始，保费标准定为每人每年96元，对应的大病医保支付的封顶线是20万元，而到现在封顶线已经提高到了40万元，而保费仍然是每人每年96元。”张文庆说，“太原市大病医保的保费在全省甚至全国都处于中低水平，但保障水平在中部六省市中可以说是排在前列的。”
与此同时，太原市城镇职工大病医保的参保单位由1018个扩大到目前的8089个，参保人员从11.5万人次扩展到目前99.25万人次，中国人寿特别针对太原市作为典型的老工业城市的实际情况，将太原化学工业集团有限公司、太原重型机械集团有限公司、太原钢铁（集团）有限公司等一些大型的、退休员工较多的老企业全部纳入到大病医保参保范围。
目前，大病医保的受益人次由2003年的374人次/年增长到4363人次/年，给付金额由419.81万元/年增长到8180.05万元/年，中国人寿承担的风险保额也由114.90亿元/年提升到3176亿元/年，累计已为3.99万人次报销了高达6.22亿元的大病医疗费用，年度受益人数占总参保人数的4.4％。。
“以前病人经常来医院闹事，现在已经没有这样的情况了，制度越来越好，老百姓也就越来越满意。”太原市中心医院副院长张静说。
10年间，太原市城镇职工大病医保从降低起付线、提高封顶线、增加统筹支付范围和比例等各个方面进行了调整，大幅提高了参保人员的医疗保险待遇和保障水平，让看不起病、不敢看病和因病致贫等现象逐渐远去。
惠民 便民 利民
“要是医院不收钱，我就做，收钱的话，我就做不了。”57岁的患者金女士，因患上尿毒症，长期透析达15年。
昂贵的透析费一直是透析患者最大的一块心病，许多家庭因此承受了巨额的医疗费用。为改变这种状况，2011年中国人寿和太原市医保中心共同出台新政策，取消了透析费用的总额控制，按实际发生的治疗费用进行结算，并增加可报销透析药品的总额。
此外，为方便门诊透析、器官移植后服用抗排异药的参保职工减轻他们的就医负担，中国人寿与医保中心合作，为这部分人开通了即时结算服务。得益于大病医保的托底保障，截至2012年，共有224人享受到此项服务，即时垫付大病补偿金389万元。中国人寿正在与医保中心合作，扩大即时结算服务的范围，力争实现即时结算服务的全覆盖，以减少患者垫付资金的负担。
中国人寿在2003年与太原市医保中心建立了合署办公模式，在医保中心设立大病医保服务窗口，以一站式即时结算服务为目标，建立了从接案、初审、调查、理算、复核、赔付等全方位作业流程标准，较好地实现了低成本、高质量的运作。
相互合作 相互制约
为提高持续经营能力、提升服务水平，中国人寿强化与医保中心的合作，在风险管控、医疗机构的监督和医保日常管理等三个层面实现融入，形成合力。
通过发挥商业保险公司的管理技术优势，利用寿险经营的经验数据，中国人寿积极开展基金使用效率分析，定期对职工大病保险业务的经营情况和相关数据进行深入分析，查找风险点并提出建议，为各项政策的制定提供合理的数据支撑。
2010年起，中国人寿太原市分公司与医保中心共同成立了城镇职工医疗费用监督检查组，有效介入对定点医疗机构的监督管理。通过共同开展对定点医疗机构的专项检查和常规检查工作，遏制不合理收费300多万元。同时，中国人寿与医保中心成立了会审组，共同对定点医疗机构服务质量进行审核评价。审核不合格且经整改仍不合格者，医保中心将取消其定点医疗机构资格。
通过有效介入对定点医院的监督管理，共同搭建起了公司、医疗机构、医保患者三方相互制衡的平台，在遏制过度收费、引导合理消费以及优化医疗服务上取得明显成效。
太原市城镇职工大病医保虽经历了起伏波折，但总体上实现了保本微利的经营态势，也成功探索出一种“政府主导、合署办公、专业运作、主动服务”的运营模式。目前，综观全国各地层出不穷的医保运作模式，像太原市这样经历10年探索出的“低保费、高保障”且紧贴民生需求的大病医保，能否成为具有推广性的“太原模式”，值得关注。
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