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【科学发展 人社华章】破解世界难题
辛华 摄
医改是个世界性难题。对有13亿人口的我国来说，建立全民医保体系更是史无前例的难题。虽然我国经济总量已居世界第二位，但是人均GDP排名仅为第87位。区域经济不均衡，为医保覆盖全民增加了困难。
但是，从为配合国有企业改革而建立职工基本医疗保险制度起步，我国的医疗保险制度在短短10年时间里就实现了制度覆盖全民。政府承担起了应承担的社会责任，实现了医保公共服务的均等化，充分体现了社会主义制度集中力量办大事的优越性。
□本报记者 武唯
10年，可以一成不变，也可以沧海桑田。
从2003年到2012年，我国的医疗保险制度实现重大突破。
——制度从覆盖城镇职工到城乡全体居民，全国基本医保参保人数超过13亿人；
——待遇水平提高到当地职工平均工资和当地居民年可支配收入及农民纯收入的6倍，且不少于5万元；
——百姓看病报销实现即时结算；
——支付制度向总额控制下的按病种付费、按人头付费等为主体的复合付费方式迈进；
……
享誉国际的医学期刊 《柳叶刀》刊文，对中国的医改和医疗保险制度取得的成就作了如此评价：中国医改在非常短的时间内基本实现医保全覆盖，报销范围从住院服务向门诊服务延伸，对一些特定慢性病和重点疾病，政府提供直接补助或额外补偿，并且为低收入家庭提供医疗救助。
医保事业发展的10年，是百姓健康福祉不断提升的10年。
消除制度盲点 覆盖所有人群
今年7月，失业后的刘凤忠腰椎间盘突出发作，在吉林大学中日联谊医院看病后，总共花了48308.06元，他自己只花了11913.45元。 “没想到失业了还能享受医保待遇！”刘凤忠感慨万千。
在2011年之前，失业人员还享受不到医疗保险待遇。2011年7月4日，人社部下发 《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》。这个文件的颁布实施，标志着我国的医疗保险制度已经覆盖到所有人群，没有了制度盲点。
全民医保这张大网的织就，是10年来医疗保险制度不断改革创新的成果。
2003年，医疗保险制度覆盖的人群主要为城镇职工，受益人数有限。
随着城镇灵活就业的人数迅速增长，这个群体很需要医疗保障。2003年5月，他们进入覆盖范围。
越来越多的农民工进入城市，成为产业工人。2006年3月，国务院出台 《关于解决农民工问题的若干意见》，将农民工纳入医保覆盖范围。
2007年，城镇居民医保开始试点。88个城市取得成效之后，2008年，试点扩大到229个城市。2009年，制度在全国范围推开。
为了解决因病致贫的问题，2005年，我国开始建立医疗救助制度。2007年，制度全面推开。
2003年，新型农村合作医疗制度开始试点，全国各省、区、市至少选择2至3个县市先行试点。
一些特殊群体的保障问题凸显出来。从2007年开始，近600万名国有关闭破产企业退休人员逐渐被纳入医保。
新医改方案实施以来，全民医保的目标渐行渐近。2011年，失业人员有了医保，医保制度覆盖全民。
医保制度的建设中，政府承担起了应承担的责任。2007年推开城乡居民医疗保险制度以来，政府补贴逐年提高。2011年，各级政府的补助标准提高到每人每年200元，比2008年增长了1.5倍。当年，1.35亿人次享受居民医保待遇，比2008年增长了3.4倍。城镇职工和居民基本医疗保险基金最高支付限额，分别达到当地职工平均工资和居民年可支配收入的6倍，且不少于5万元。
人社部发布的数据显示，截至2012年6月底，全国参加基本医疗保险人数达到52160万人，加上新农合，基本医疗保障体系已经覆盖13亿人以上的人口，覆盖率达95%以上。基金支出规模不断扩大。2011年，医保基金支出达6141亿元。
至此， “三纵三横”的医保体系已经建成：基本医疗保险、医保救助、补充医疗保险3条横线，基本医保制度中职工医保、新农合和城镇居民医保3条纵线的框架相得益彰。城镇居民医保门诊统筹普遍建立，支付范围逐步扩大。
从2003年的千万人增加到现在的十几亿人，这是社会主义制度优越性的体现。人社部副部长胡晓义在最近召开的新闻发布会上说： “从千万级变成亿级、十亿级，是巨大的进步。”
管理有效精确 服务方便快捷
“现在看病真方便！”今年9月初，在北京一家医院就医的参保患者肖小莉，用社保卡结算完后，对身边的同伴说。
便捷的门诊报销方式让参保患者称赞有加。
这口碑可不是短时间内就能形成的。随着医保覆盖面迅速扩大，医保经办结算业务量猛增。早些年，报销要等很长时间。四川省南充市的沈白玉退休后，身体欠佳。回忆起以前，她说： “看病后总得等个把月甚至更长时间，才能拿到报销的钱。”
就医时要垫付资金，纸质票据报销结算复杂。社会有微词，经办管理者很揪心。
从2007年开始，人社部门借助信息化探索构建就医报销的快速通道。肖小莉门诊可以即时结算，沈白玉住院只结算个人自付部分，大头则由医保基金与医院直接结算。
即时结算是精确管理的体现。
记者了解到，截至2012年8月底，使用社会保障卡的市 （地）级以上城市达到254个，社会保障卡持卡人数达到2.52亿人。即时结算方便了群众就医，解决了医疗费用报销跑腿和垫支问题，受到参保者的一致好评。
精确管理还体现在跨地区就医结算。
江苏苏州的夏先生退休后随子女长期居住于常熟，每个月都要跑两三趟医院。为了报销药费，仅2009年上半年，他就跑了5趟苏州。为了解决像夏先生这样的老年人的异地就医问题，2009年，人社部出台了 《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》。 “现在方便多了！医院结账后，最快当天就能在常熟拿到报销款，真给我解决了一个大难题。”夏先生说。
目前，全国已有18个省份建立了省级异地就医结算平台。上海与6个省的15个地区签订了异地就医委托报销服务协议，广州市与3省6市签订了泛珠三角区域异地就医合作框架协议。2011年年底，27个省份启动了省内异地就医直接结算，其中福建、湖南、云南、青海等省已经实现省内就医直接结算。25个省、市级经办机构开展跨省直接结算探索。
精确管理也体现在定点机构管理上。
医保管理部门推进定点医疗机构分级管理，直接监管医保基金的 “守门人”——执业医师。
上海市从2009年起建立医保定点医院执业医师信息库。上海市医保中心主任助理龚忆莼告诉记者： “执业医师监管医保服务，实现了更为直接、有效和精确的管理效果，遏制了不合理检查、不合理用药，可防止大处方和过度医疗。”
上海并非孤本。据了解，这一制度在山东省、吉林省、广东省、北京市已经建立并逐步完善，计划在全国推广。
精确管理还体现在参保缴费上。
全国社保信息系统的建立完善，使经办业务更加简化。社会保险登记、变更登记、注销登记，均可网上办理。
细节决定效果，成效取决于条块整合。
新医改方案实施以来，人社部全面推进市级统筹。经过3年多的努力，截至去年底，全国81%地区的职工医保和84%地区的居民医保实现了市级统筹，京、津、沪和西藏实行了省级统筹。统筹层次的提高，有力地促进了区域内基金收支平衡和控制风险，从根本上减少了异地就医。所有统筹地区基本实现医保就医直接结算。
新医改方案实施以来，人社部努力推进城乡统筹。
从2009年开始，人社部努力推动医疗保险制度城乡统筹。成都、杭州等的突破形成星星之火，目前全国已有6个省级单位实现城乡统筹。
创新付费制度 降低就医费用
为了缓解看病贵，人社部门从制度上不断创新。
——改革支付制度，控制医疗费用。
2011年，总额控制下的按病种付费、按人头付费等为主体的复合付费方式改革全面启动。人社部发布 《关于进一步推进付费方式改革的意见》，付费方式改革迈出实质性步伐。
支付制度改革点面开花。北京、淮安等地积极探索按病种分组的付费办法，上海、杭州等地积极探索总额付费办法，东莞等地探索按人头付费办法，苏州还探索了复合式付费方法。
改革成效明显。
从苏州人社局今年上半年的数据看，三级医院发生住院费用4.55亿元，与去年同期减少2208万元；住院次均费用12617元，同比减少149元，医疗费用快速增长势头得到有力遏制。
——探索谈判机制，降低就医费用。
长春市居民付亚珍患尿毒症快4年了，从2008年开始透析，一年的透析和用药治疗费用达10万余元，医保报销后，个人还要承担五六万元。为解决现实的看病贵问题，长春市医保部门与医院就某些病种的诊疗费展开谈判。长春市人社局局长张毅强告诉记者： “通过谈判，参保职工和居民只需每年在区级定点医院花起付线的费用，即可进行全年血液透析及合并用药治疗。”按照政策，付亚珍每年只花一次起付线的钱，也就是800元，就可以全年透析，每年可以节省近5万元。
通过谈判，长春市医保部门还大幅下调了单纯性阑尾炎、痔疮、疝气、白内障等30个病种、406项常规设备检查项目的价格。
上海市形成了以协商协调谈判机制和约束激励复合机制为核心的医保预算管理模式，对全市公立医院全部实行医保预付制，比较好地保证了医保基金收支平衡。
——实行双向转诊，缓解看病难。
小病在社区、大病到医院的双向转诊，不仅解决了看病贵也缓解了看病难。
沈阳居民白玉生对此深有体会：“别看转了两次院，但我看病节省了很多费用。而且转院后还不用排队，挺便利的。”
随着双向转诊制度在全国各地推开，上下级医院之间的转诊流程更加简化明确。各地建立起绿色通道，免去排队、挂号、预约等中间环节，转诊患者可直接进入上级医院住院治疗。
据苏州市基金管理中心主任谭国明介绍，上下级医院之间建立检查、化验结果互认制度，实现共享医疗设备等医疗资源，节约了参保人员的医疗费用支出。
记者了解到，随着居民医保门诊统筹制度在全国各地建立，群众负担较重的门诊多发病、慢性病，均得到方便快速治疗。这充分体现了医改保基本、强基层、建机制的基本原则，促进了基层首诊、双向转诊等医疗机构改革的机制建设。
相关调查数据表明，现在，城乡居民住院率、住院费用报销比例已大为提升。
提高待遇水平 提升医保质量
“十二五”时期，是我国经济社会转型的关键阶段，是新医改方案实施的关键时期。在这个期间，人民群众对生活质量和自身健康提出了更高要求。
面对未来，人社部将致力于提升全民医保的质量。
据悉，为了应对人口老龄化给医疗保险带来的巨大资金支付压力，人社部将加大顶层设计，发挥全民基本医保的基础性作用，努力推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变。
今后一段时间，人社部将统筹规划医疗保障体系，逐步解决体制障碍问题；稳步提高待遇水平，解决重特大疾病患者的费用负担问题；以改革付费方式为抓手，发挥医疗保险对医疗费用增长的制约作用。
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