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减少医疗费用 降低患者负担
上海，作为中国经济的桥头堡，在经济飞速发展的同时，医疗技术水平、医疗消费水平以及老龄化程度也在全国排名靠前。相应地，医保支付管理和改革探索也先行先试，逐步探索出了一种多种支付方式并存的混合支付模式：在医保预算总额管理框架下，以总额预付为主体，精神病住院费用按床日付费，部分住院病种按病种付费。
发力：试点推进 稳扎稳打
2000年年底，上海市城镇职工基本医疗保险制度改革破冰起航。2001年，城镇职工基本医疗保险制度初步形成，但就在当年，该市就出现了医保费用过快增长的局面，严重威胁基金平衡。
2002年，上海市开始实施医保总额控制办法。总额控制、按月预留、年度考核、风险分担的医保支付费用预算管理办法，从纸面落到地面，总额预付开始逐步试点推进，最后达到全覆盖。
“严格来说，本市医保总额预付经历了3个主要阶段。2005年至2008年，是社区卫生服务中心先行先试阶段。2009年至2010年，是三级医院和公立二级医院推广阶段。在所有社区卫生服务中心实现医保总额预付的基础上，2009年，仁济、华山等3家三级医院开展医保预付试点，2010年又进一步扩大至10家三级医院和全部公立二级医院。第三阶段是所有公立医院实施阶段。从2011年起，本市所有三级医院试行预付，目前已实现了全市公立医院医保预付全覆盖。”上海市人社局医疗保险处相关负责人给记者详细介绍了上海市总额预付制度的发展历程。
创新：四个公开 三轮协商
总额预付，说白了是一个怎么“分蛋糕”的问题，这里面不仅涉及到医保基金预算收支以及平衡兼顾各级医院的复杂情况，而且还要保证过程透明，接受社会监督。
2008年，上海市在总结以往医保管理经验的基础上，进一步创新医保费用预算管理工作机制，积极探索医保统筹协调、医院自主协商的工作体系。
“我们以 ‘四个公开’和 ‘三轮协商’来建立公开透明的工作机制，为取得相对公正合理的工作结果提供制度性保障，受到医院和群众的支持和欢迎。”这位负责人告诉记者。
所谓 “四个公开”，即公开年度基金收支预算和医院预算安排计划、公开全市医院预算指标核定及实际执行情况、公开全市医院预算分配全过程、公开年终清算全部数据。至此，“分蛋糕”的过程通过 “四个公开”透明化。
具体到每个医院怎么确定预算总额的划分比例，是一个较为棘手的难题。上海市通过 “三轮协商”很好地解决了这个问题。 “第一轮协商由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例，平衡兼顾各级医院实际情况；第二轮协商是分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县预算总额；第三轮协商是区内一二级医院协商分配，确定各一二级医院预算指标。”上海市人社局医保处负责人说。
成效：控制费用 保障基金
“总额预付方式最大的成效是让上海的医院知道，医院的发展不是没有限制的，医院的发展必须跟社会经济发展相统一。总额预付也促使医院的管理者进一步加强内部管理，挖掘潜力，而不是一味扩张规模。”这位负责人说。
同时，他认为，医保制度总的设计是分担制，基金增长速度如果慢一些，参保者负担的部分也会相对少一些，所以总额预付制度在控制基金支出规模、保障基金平衡方面的作用能够在社会上达成共识。
医院如何看待总额预付制给医院的经营和发展带来的变化？为此，记者采访了上海市几家医院的负责人。他们的共同感受是，在这种倒逼机制的作用下，医院在总额预付的大框架内，更加注重规范诊疗行为和诊疗方式，在临床路径和单病种质量控制管理上更加严格和规范。
“总额预付最大的作用是让医生的控费意识更强了，检查、用药方面都注重控制费用。我们对费用控制得更细化了，根据病种、手术方式收费，不是单纯根据服务量的多少。”上海市新华医院医保办主任杨炯对记者说。
据悉，上海市还将在今年启动建立区域性医疗联合体试点工作，探索对联合体试行医保总额预付。此举意在通过对医保基金的合理分配，建立合理的转诊体系，最大限度地减少医疗费用，降低成本。
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