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推行总额控制 切实解决看病贵
从现在到2020年，是我国医药卫生体制改革的攻坚阶段。而医改的最终目的，就是要解决老百姓看病难、看病贵的问题。
改革支付制度 规范服务
看病贵跟医保覆盖率和报销比例低有关。为此，从2007年开始，我国医保工作非常注重扩面和提高支付比例。2011年，1.35亿人次享受居民医保待遇，居民医保二级以下医疗机构住院费用支付比例达到70%，城镇职工医疗保险基金和居民基本医疗保险基金最高支付限额分别达到当地职工平均工资和当地居民年可支配收入的6倍。
看病贵还跟医疗市场信息不对称、医疗机构的趋利行为有关。医疗结构不合理用药、不合理检查，会造成医疗费用增长。解决这个问题的重要手段就是改革医保支付制度。
进入 “十二五”期间，医保支付制度改革着重总额控制，各地综合按病种付费和按人头付费的优点，建立复合支付制度。实践证明，这能有效增强医保对医疗行为的约束作用，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。改革支付方式对保障参保人员权益、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率，都具有重要意义。
实施总额预算 好处多多
2011年，人社部印发 《关于进一步推进付费方式改革的意见》。各地结合实际，付费方式改革迈出实质性步伐。
加快医保付费方式改革，首要的是全面推行总额控制。不实行总额控制，就难以调动医疗机构控制成本的积极性。
2009年年底，杭州市初步建立了以按总额预算付费管理为核心的复合式基本医疗保险费用结算管理制度。以基金支出预算为基础，以上年本医疗机构有效服务产生的医疗费为基础数据，结合本市经济社会发展水平等因素，确定年度预算总额。年初下达预算指标，年终决算。医疗机构事先知道管理的结果，有利于修正不规范的服务行为，合理配置资源。
上海市对总额预算付费管理制度的探索始于2005年。2011年，上海市实现了全市公立医院医保费用预付全覆盖，医保总费用与前几年相比明显下降。北京市则积极实施按病种分组付费，目前已经在6家医院试点。截至2012年3月底，6家医院共结算8000余例。各医院均实现费用结余，初步达到了医院收入不减、患者负担减轻、医保基金可控的目的。
在总额控制的付费方式下，医疗机构能够自觉把握基本医疗的原则，大大减轻参保人的经济负担。广东省东莞市2011年住院人次较上年下降3%，小病住院的现象大幅减少。
另外，杭州市的实践表明，这一制度改革保障了医保基金的运行安全。杭州市2010年度基金支出增幅环比下降5.99个百分点，2011年度下降9.20个百分点，医疗费连续增长的势头得到了控制，有效保障了基金安全。
建立激励机制 避免弊端
近期，北京一些医院出现了河北保定患者住院治疗的现象。据医生介绍，有的患者只是常规住院治疗，根本无需来京求医。原来，这源于保定市目前实行的总额控制医保新政。医保中心给医院定指标，要求医生限收职工医保病人，超出限额的费用由医生自行承担。这样一来，一些患者在当地治疗只能自费。
总额控制的优点很明显，但如果没有相关的配套措施和管理手段，就会带来很多弊端。比如，医疗系统之间的竞争停滞、机构内部缺乏活力、提供医疗服务的效率下降，甚至会出现不接收病人的情况。
那么，怎么避免这些弊端呢？
中山大学社会保障研究中心副教授彭浩然告诉记者： “仅设定一条封顶线无法完全保证合理使用医保基金。由于测算难度大，不可能对所有情形进行完美设计，所以，实行总额控制需要社保机构加强监督检查，以防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得诊疗疾病所必需的医疗服务。”
此外，在总额控制基础上建立激励机制，也是一个好办法。广东省东莞市在建立总额控制制度时，就充分考虑了这一点。在东莞市，社区医院实行收支两条线管理，结余直接划拨当地财政，因此结余多少与社区医院关系不大。东莞市摸索出一套 “激励性定额包干”的门诊结算方式，规定偿付金额中除了划给财政外，还有一部分由社区卫生服务机构作为费用补充，因而大大提高了工作人员的积极性和服务质量。
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