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实现从量到质的转变
随着新医改的推进，医疗保险事业进入提升全民医保质量的新阶段，工作重心逐渐由制度建设和人群覆盖转向强化管理服务。面对新形势，提高信息监管力度、推进市级统筹、引入谈判机制、改革支付制度、转移接续医保关系等，成为全面加强医疗保险服务管理的新课题。
推动信息化 方便结算和监管
信息化为参保人员带来了极大便利。在社保卡覆盖到的地区，参保患者持卡就医可即时结算，不再垫付。一卡通工程的顺利实施，使发放社保卡的市 （地）级以上城市达230个，社保卡持卡人数达1.99亿人。即时结算方便了群众就医，解决了医疗费用报销跑腿和垫支等问题。在此基础上，27个省启动了省内异地就医直接结算，25个省、市级经办机构开展跨省直接结算探索。
不过，便捷之外，也有一些新问题。
一张医保卡一天之内挂号16次，涉及6家医院，当天结算医保费用1628．45元。网络实时信息监控系统发现异常并自动报警，当即锁定这张问题医保卡。
这是上海市实时信息监控的一幕。
上海市网上实时监控 “慧眼”系统，利用定点医疗机构实时交易和结算信息平台，建立网上预警机制，把医保监督的行动节点从事后提前到事中、事前；按照日、月、年各个时间段，设置13个动态医保监控指标实时筛查，从中发现违规线索。
北京市则建立了医疗保险费用审核结算信息系统和审核结算监督系统，实现对医保费用支出的全过程监控。重庆市渝北区利用信息网络平台，建立了预警监控机制，遏制居民医疗费用的不合理增长。
近年来，实施信息监控、建立医疗保险费用网上监控预警和数据分析平台，成为全国各地医保经办机构全力探索的方向。医保基金实现了即时监管，给基金上了一道安全门。
提高统筹层次 实现待遇公平
“原来只能报销3450元，按照新的报销比例能报销4000元，多报了550元。”近日，山东省烟台市芝罘区白石街道居民刘爱华高兴地说。烟台市实现居民医保市级统筹之后，刘爱华最直观的感受，就是医保报销比例提高了，最高支付限额也由原来的13万元提高到14万元。
在没实现市级统筹之前，区县之间的参保和待遇支付、基金管理、就医管理等政策规定不同，导致医保待遇水平差别大、异地就医结算不便等问题。医保统筹层次提高之后，居民不仅享受到了待遇实惠，也尝到了到市里就医的方便。
统筹层次提高之后，预算管理、待遇水平、就医结算、经办流程、信息管理 “五统一”相应实现。
记者了解到，吉林省辽源市实施市级统筹之后，参保对象享受同一地区同等待遇，待遇支付水平统一提高到市本级标准，就医结算更加方便快捷。山西省大同市实现地级统筹之后，医保基金规模增大，有效提高了基金抗风险能力，提升了经办管理服务能力。
据统计，截至去年年底，81%地区的职工医保和84%地区的居民医保实现了市级统筹，京、津、沪和西藏实行了省级统筹。
实施谈判机制 发挥“团购”优势
一项治疗项目的价格，降低2万元行不行？
黑龙江省牡丹江市的回答是：行。一项名为射频消融术的治疗方法，医院提交审批的报价为4.1万元。医保经办机构现场了解治疗全过程后，与医院方进行价格谈判。谈判的结果是，费用降至2.35万元。
这就是价格谈判机制，也是医保经办机构发挥“团购”代言人的结果。
近年来，受医疗价格虚高、过度治疗、过度检查等多种因素影响，医疗费用快速增长，医保基金的结余控制面临严峻形势。
作为消费者，单独的患者很难与医疗机构进行价格与服务上的谈判。随着医保制度覆盖全面，医保经办机构作为统筹地区医保患者的集体购买代表，可以议价。2011年，人社部印发 《关于进一步推进付费方式改革的意见》，鼓励各地积极探索建立价格谈判机制。
长春是一个较为成功的先行者。
记者了解到，长春市与40家定点医疗机构进行406项常规检查项目价格下调谈判，最终实现了3233项诊疗项目价格下调，平均降幅达23%，最高降幅达到61%。针对公立医院部分药品和耗材价格虚高的问题，长春市尝试进行批量议价采购，价格降至民营医院采购水平。
协商谈判机制的引入，为参保患者向医疗服务提供方争取质优价廉的医疗服务、建立健全医疗保险谈判机制奠定了基础。
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