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新医改始入“深水”
新医改三年有余，今朝方始入深水。尽管卫生部早已经高调宣布三年来医改取得了巨大成功，但是面对医改中最难啃的骨头——公立医院改革却一直踯躅难进。2012年，各地终于传来公立医院改革试点的消息，几十年来养成的“以药养医”痼疾能否被革除？取消药品加成之后医院的收入如何保障？提高的医师服务费该如何分配？医保和财政资金能否承受？我们选取了刚开始试点不久的北京、深圳以及浙江、湖南等地正在进行的县级公立医院改革作为样本进行观察。很多变化正在发生，很多问题还在前面。
调查一
北京：“医药分家”初探
“我6月29日没带够钱，今天来交，收费员说交不了了，得改一下单子，因为药价降了。”7月1日一早，拿着两天前医生开的处方来友谊医院交费取药的患者伍葆华有些意外，仅仅相隔一天，药费就便宜了33元。“我觉得医改之后，我是第一个受益者。”
7月1日，北京公立医院改革试点率先在友谊医院启动，1500余种药物取消15%的药品加成，全部零差率销售。同时，取消挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，按医生职级，从普通号到知名专家号，分别收取每人次42元到100元不等的医事服务费，医保均报销每人次40元。
今年5月18日，北京正式确定友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院和儿童医院5家医院为北京市公立医院改革试点。其中，友谊医院作为综合改革试点院，成为北京首个试行“医药分开”的三甲医院。
《中国经营报(博客,微博)》记者了解到，试点第一周，友谊医院门诊每人次均药费下降了32.04元，医院因取消药品加成而让利的药费总计164.82万元，其中医保患者享受的实惠更多。不过与此同时，医院的实际收入并没有减少，与同期相比还略有增加。而友谊医院的医生们则在等待着最终医事服务费的分配方案。
药价降了
7月1日凌晨，友谊医院医保报销和药品收费系统完成切换，1500余种药品自7月1日起全部取消药品加成，以进价销售，药品降价幅度最高达到15%。
同时，患者看病也不再需要交纳挂号费和诊疗费，而是按医生职级付医事服务费，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取42元、60元、80元、100元的费用。其中，医保定额报销40元/人次。也就是说，医保患者挂普通号自己只需支付2元，而挂知名专家号自己要负担60元。相比试点前，专家门诊和普通门诊患者自负标准各有涨落。
药价突然降了，很多和伍葆华一样常来就诊的老患者的确感受到了实惠。例如高血压患者常用的倍他乐克原来每盒价格为12.67元，现在为11.02元；络活喜原来每盒38.10元，现在每盒33.14元；降脂药立普妥原来每盒53.82元，现在每盒46.80元。“我一个月开一次药，算下来要省40多块钱。”高血压患者葛女士告诉记者。
据北京市医管局对相关数据的监测，7月1日至6日，友谊医院门诊每人次均费用与上周同期相比下降了11.82元；每人次均药费下降了32.04元。医保患者获利更多，自付部分从原来的次均133.53元下降到105.16元。
北京市医管局分析数据发现，友谊医院“医药分开”运行一周以来，药费总计为患者让利164.82万元。加上取消的挂号费、诊疗费，与医事服务费收入基本持平，医院实际收益略有增加。
友谊医院试点“医药分开”后，一下子成了全国的焦点。“最多的时候一天接待了100多位记者。”友谊医院宣传科主任张福征对记者说，更忙的是院长刘建，几日来他经常要临时去开会给市领导报告相关情况，记者7月11日约好的专访也只能取消。
医院的“经济账”
作为北京公立医院改革5家试点医院之一，友谊医院肩负着综合改革试点的责任，其中最引人关注的自然是“率先试点医药分开，取消药品加成”。
长期以来，医院收入来源于政府投入、医疗收入和药品加成收入三个渠道，药品收入是医院收入的重要组成部分。据友谊医院院长刘建介绍，以往药品加成是友谊医院的一大块收入来源，2010年、2011年该院药品加成收入分别为1.11亿元和1.26亿元。记者了解到，药品加成所得占到友谊医院全部收入的5到6成。
全国其他公立医院的情况也大致如此。有数据显示，2000年到2011年间，无论是门诊费用还是住院费用，药品收入占医院总收入的份额均维持在44%的水平之上，一些中小型地方医院甚至高达70%。
取消药品加成，就意味着把这么大一块蛋糕一下子从医院的收入中拿掉。北京市医管局相关负责人表示，医药分开的根本目的是改变以药补医的不合理机制，对医院收入来源做结构性调整，将医院的收入来源从3个变成2个，切断医院收入与药品收入的利益联系。
“药品加成收入不是取消了，而是实行了平移。”韩晓芳表示，从形式上看是将药品加成和挂号费、诊疗费平移至医事服务费，实质上将对医院运行机制产生深刻影响。
据记者了解，医事服务费的测算数据源于2010年及2011年全市医疗机构门急诊人次及药品收入和药品加成收入。官方的数据显示，2010年，北京市门急诊人次为1.46亿人次，2011年为1.61亿人次，药品收入为300多亿元，药品加成占50%左右，约45亿元至50亿元。“其中，专家门诊的就诊人次占全部就诊人次的20%，也就是说80%的是普通门诊病人，依据这些基础数据，根据每年递增10%的门急诊人次静态测算出医事服务费。”北京市医管局副局长毛羽表示。
韩晓芳表示，建立医事服务费制度，体现医务人员劳动价值，使医院从主要依靠卖药生存发展，改变为靠医疗服务生存发展，从利益上引导医院努力提高服务数量、质量、医疗技术和患者满意度，实现医院的公益性目标。
初尝劳务价值
11日下午两点半，普外科副主任医师赵宁的诊室里坐着两位外地来京看病的患者，手里拿着CT片子，赵宁正在给院里另外一位医生打电话沟通该患者病情。“赵大夫看病非常细致，给我们做了很多解释。”两位患者说。
赵宁一周出一次门诊，7月1日之后第一次出门诊当天一共接诊了9位患者，“时间很宽裕。”而之前，最少要接诊15个。
赵宁介绍说，在友谊医院，外科算是全院比较忙的科室，普通诊一直很饱和，以往每个医生半天要看60个号。实行“医药分开”后，他所在科室的普通号相比以前没有太多变化，但“这几天专家号减少还是比较明显的，说明有些病人外流了，以后如果全市都实行医事服务费，病人还会回来的。”
友谊医院开始试点后，记者在几天的采访中发现，以往上午就已经挂完的心内、心外、消化、普外等科室专家号，现在到下午二三点仍能挂上。“这一下午3个半小时，我就看了13个号，以前要看20多个。”7月11日下午4点半，友谊医院骨科主任医师、副教授杨雍结束了当天的工作，却并不显得太疲惫。他告诉记者，要是7月1日之前，每次出诊完都不愿意再说话。最重要的，他现在可以“更细致”地给病人看病、解释。“以前看到系统里一串没看的号，心里就着急了，现在总觉得时间有富余。”杨雍说。
杨雍教授是脊柱专家，一周出两次诊。“以前看病不踏实，总有人中途进来要求加号，如果不加，很多外地病人就看不上，还有一些复诊的也看不了。”为了照顾患者的需求，杨雍经常半天要在15个号的基础上再加几个。如果是下午的门诊，4点半准时下班几乎是不可能的。
事实上，医药分开试点后，给医生赢得的还不只是为病人诊病的时间。“"以药养医"沿用了很多年，但这个政策已经不适合现在的需求。降低药费，建立医事服务费，可以体现医生的劳务价值，医务工作者还是很欢迎这个政策。但患者刚开始可能还不适应。”赵宁说，“顶级专家患者自负60元，现在理个发、吃个饭还得多少钱呢！”他认为，身体健康比什么都重要，时间长了老百姓会理解的。
医事服务费如何分配
取消药品加成，同时取消挂号费、诊疗费，建立医事服务费制度，其目的既是改变目前医疗服务扭曲的定价机制，切断医院收入与药品销售之间的利益关系，同时又通过适当拉开收费差距，体现医务人员的劳务价值。而医事服务费究竟能有多大的比例直接给到医务人员手中，则关系到医生积极性的调动。
7月2日，友谊医院医务部主任王宇向本报记者表示，友谊医院目前确定将医事服务费的60%分配给医务人员团队。
“6月29日开会，我们还不知道医事服务费如何分配呢！”7月11日，杨雍告诉记者，医改试点前的一个星期，医院中层多次开会，但都没提及如何分配医事服务费，他们也是直到7月1日前后，才得知60%的分配比例。
“之前医院承诺过，医生的收入不会减少，但是如果真的减少，我想医院会给大家补偿，否则会影响大家的积极性，这个我倒不担心。”赵宁笑着告诉记者，他相信领导不会让大家白干活的。
神经外科一位主治医师也告诉记者，在试点前的动员会上，院里领导表示，医改要让患者满意，让医生也满意。“目前试点才一个多星期，医生是否满意要等上几个月才能评价。”不过他认为，对门诊量少的科室来说，医事服务费不会有太多。据他介绍，试点后，他所在的科室普通号和专家号门诊量并没有明显变化。
60%意味着什么？杨雍给记者算了“一笔账”：如果一位专家每周出2次诊，一次接诊约25人，7月1日之前，挂一个专家号要14元，每看一个病人，医院会给医生提7元。算下来，一个专家每个月的出诊收入大约在1400元左右。建立医事服务费后，知名专家号100元，由于专家号源不再紧张，以每次接诊按医院的限制最多15人计算，如果60%的提成分配给医务人员，那么一个专家的月出诊收入提成会增加到7200元。虽然刨除团队中护士的提成部分，医生最后的收入应该会少于7200元，但将远高于过去的收入。
与专家号有富余相比，医改试点后，友谊医院的普通号源则变得紧俏。60%的分配比例对普通号的出诊费，又意味着什么呢？杨雍告诉记者，骨科的普通号一直很紧张，每天要接诊约400人，有4到5名医生出诊。以每位医生每日接诊80名患者计算，过去一个号提成为0.4元，每日普通诊的收入为32元。但今后，这个数字将会增加几倍。
据记者了解，目前友谊医院关于医事服务费的具体分配方案还在制定中，“医院一定会合理分配。”杨雍说。
据记者了解，友谊医院的医生收入构成包括基本工资和奖金两大块。基本工资主要与职称、职务、工作年限等有关，收入相对固定。奖金则包括门诊工作量、出特需门诊收入、科室奖金。
另外，该院一位医生告诉记者，之前特需门诊的挂号费提成有自己单独的算法，挂号费的80%给医生个人。医改试点后，特需的提成标准可能不会改变。
医药分开，切断了医院收入和医药销售的利益关系，但却并没有切断医生与药品的关系。如何杜绝医生拿药品回扣成为本次医改尤为关注的话题。“医生收入增加了，就不会拿回扣那点"小钱"了。”友谊医院一位不愿具名的医生说。该医生说，他指的“小钱”，一是那是不光明正大的钱，二是如果医生收入提高了，药品回扣其实是很少的，更多的医生不会因为“小钱”而葬送自己的前程。
不过该医生认为，治理药价虚高，医生拿回扣的水分其实是很少的，更多的水分在进入医院前的中间环节。
调查二
公立医院改革难定时间表
5月16日，北京市政府颁布实施《北京市公立医院改革试点方案》，确定了5家三甲医院进行改革试点，包括友谊医院、积水潭医院、同仁医院、儿童医院和朝阳医院。
友谊医院7月1日开始的取消药品加成、提高医事服务费改革无疑表现最为具体直接。
而据《中国经营报》记者了解，北京其他参与改革的4家医院具体改革方案还在制定中，整体进程会怎样？有没有具体时间表？引人关注的医生拿药品回扣的现象能否在改革中予以杜绝？就这些问题，记者采访了北京市医改办主任韩晓芳以及一些专家和行业人士。
改革分成多组
“按照规定，挂一个号，主治医生5元，副主任医师7元，主任医师9元，专家也才14元，”在北京一家三甲医院担任科主任的王力感叹，“这不是北京的规定，全国都这样，你说医生能有什么积极性？”
现在，北京友谊医院作为北京第一家综合改革试点医院，打破了这个规定。新的收费项目被称为医事服务费，取代了原来的挂号费、诊查费，分别为普通号42元、副主任医师60元、主任医师80元、专家100元（各自包括40元医保报销费用）。
根据北京市公立医院改革试点方案，友谊医院、朝阳医院、儿童医院将试点建立以理事会为核心的法人治理结构，建立现代医院管理制度和灵活的用人机制。在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院，将按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，试点基本医疗保险门诊和住院费用总额预付制。在友谊医院、朝阳医院试点按病种分组付费模式。而在所有5家医院，都将进行财政价格补偿调控机制试点。
2011年6月，北京市成立了公立医院改革领导小组，经过一年多的深入调研、反复测算论证、广泛征求意见后，50多次修改，起草了《北京市公立医院改革试点方案》。该方案经市政府、市委常委会审议通过后，于2012年5月16日正式颁布实施，标志北京市公立医院改革正式启动。一个半月后，进行综合改革试点的友谊医院最先实施医改方案。
“因为一旦切断药品加成这个收入来源，就必须确定具体的医事服务费用，这两个环节是必须紧扣在一起的。” 韩晓芳介绍，“其实北京公立医院改革，2010年就从门头沟开始了，当时主要改了门头沟区医院的法人治理结构。”
2010年8月，作为北京市第一个公立医院改革试点，二级甲等医院门头沟区医院引入民营医疗集团——凤凰集团进行托管。这家医院所有权仍然归政府，但是院长由凤凰集团任命并由该集团运营。试点施行近两年后，门头沟区政府对成果非常满意。“目前，门头沟的另外一家三级医院——京煤集团总医院也签约凤凰集团进行了托管，不仅门头沟，其他区县也有一些医院在商谈这种改革模式。”韩晓芳表示。
据了解，北京公立医院改革的进程将完全看改革的效果，改革措施如果在一个医院被检验成熟，将推广到另一个改革试点医院上，如果再成熟，将推广到一批三甲医院上，最终落实到全市。“我们没有时间表，也不会在其他4家医院一一召开改革试点的发布会。”韩晓芳说。
一位行业人士指出，相对于建立法人治理结构、改革人事制度、制订绩效考核等等方面，取消药品加成收入、建立医事服务费用相对比较容易实行。
“即便是提高了医事服务费，主治医能收取42元，但是这42元最终分到医生手里能有多少呢？”王力表示了怀疑。因为在他看来，医事服务费用要交给医院弥补药品加成减少造成的损失，如果七扣八扣，只有10%或者20%能给医生，最终也很难提高医生工作的积极性。
“至于医生能在医事服务费用中获得多少，各个医院根据不同测算自行决定，友谊医院提交的方案是医生组能拿到其中的60%。”韩晓芳表示，“但是这60%可并非给主治医生，而是分配给组成所有医疗服务环节的一组医生，比如药房，他们应该得到的药事服务费也包括在这个医事服务费中。”
杜绝药品回扣要靠制度全面改革
目前北京有66家三甲医院，而归北京市市属的是22家。这也体现了北京市公立医院改革的复杂性，因为2/3的三甲级公立医院分别归属卫生部、学校、军队等部门，北京市政府能指挥得动的只有1/3。
根据北京市医改办提供的材料测算，市民如果挂普通号，每次看病能够节约11.45元。对于这个数据，韩晓芳解释是一个估算值。进入医保的市民，挂一个普通号只需交2元，以前普通号的挂号费是3元，因此节省一元。另外，按照2011年全年市民看病的费用计算，平均每次就诊购药，花在支付给医院15%药品加成上的费用是10.45元。两项合计，得出市民如果按照普通号交付医事服务费，完成看病购药环节后将节省11.45元。
这项措施显然截断了医院通过药品加成获得收入的渠道，但是这对医生看病中通过多开药，吃药厂回扣的行为有没有遏制呢？
“收取医事服务费的措施不能杜绝医生拿药品回扣的现象，要想杜绝这个现象，需要公立医院改革全面措施相互配合。”韩晓芳表示，北京公立医院改革主要由医院作为主体向下控制各项费用。医院对医生制订行为规范，并把考核指标与各级开支层层挂钩。
具体地说，医院规定了各个科室的开支额度，也规定了医生给病人用药量的限额。如果一个医生给病人开过多的药，首先受到限额限制，其次如果他开的费用过高，将影响同科室其他人开药的额度，这种制度可以防止医生过度开药、专开贵的药。
改革的医院实行总额预付制度。这种制度就是按照“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，比如以2010年试点医院发生的实际费用为基础，在适当考虑增长因素之后，确定2011年医保定额管理指标。医院的支出如果超过定额指标，则由医保基金和医院按比例分担。这也是防止医院开支过大的一个措施。
另外，改革医院的医生收入将和他的工作效率、服务水平，甚至医患关系一一挂钩。比如，他遭到患者的投诉，这将影响他当月的薪酬。“各种措施在一起，既要考核医生的公益性指标，也要考核他的利益性指标。”韩晓芳解释，“首先是要适当满足医生的收入需求，要让他们有更强的社会价值感，珍惜自己的职业，重视自己的岗位。”
对于这些综合控制医生获得回扣的措施，有医生表示了一定程度的怀疑。“一种病可以用几种相互替代的药，就好像你去买汽车，想买十几万元的汽车，符合条件的有好几个牌子，最终哪个牌子卖得好？可能还是要看经销商私下的让利或者是优惠哪个更让你心动。”王力举例。
北京大学光华管理学院经济系教授、医改专家刘国恩认为，防止医生吃回扣是一个社会现象，并非医药行业所独有。而想解决这个问题，其实还有待社会观念和法制环境的整体进步。
“医药代表给医生回扣都用现金，如果我们的企业不鼓励回扣，国家严格税务制度，每个药厂的每一笔支出都必须开发票，那么医药代表就只有自己拿钱给医生，他们可能这样做吗？”刘国恩说。
法人治理结构还在商议
公立医院改革内容繁杂，其中法人治理结构也是一个引人注目的方面。此次北京参加试点的5家医院中，友谊医院、朝阳医院、儿童医院将试点建立以理事会为核心的法人治理结构。不过，对于记者的采访要求，参与法人治理结构改革的几家医院都表示方案尚不成熟，还没到公开的时候。
“法人治理结构怎么样合理，目前几家医院还在制定方案，没有最终确定。”韩晓芳介绍，她认为所谓公立医院的法人治理结构，最重要的是要建立一个理事会、监事会和院长这样一个三角制约机制。
韩晓芳认为，理事会主要要包括医院管理层、职工代表，还要有居民代表，甚至包括一些社会贤达，至于国营出资方的代表——医院管理局是否一定要向理事会派驻理事，韩晓芳的看法是“不一定”。
“医院管理局是管理国营医院的行政机构，履行国家出资人的职责，有点像国资委，医院一定要建立监事会，由医院管理局派若干监事，同时，还必须向医院派驻总会计师，这样才能保证对国有资产的监督。”
韩晓芳透露，目前友谊医院和朝阳医院的理事会都在建立之中，虽然没有最终定下来，但是理事长已经确定，分别由各自医院的院长担任。
在财政方面投入，北京市相关负责人表示，这就像一把双刃剑，对公立医院改革试点既明确要给以财政补助，也同时明确要对基建规模予以合理控制。
“对于北京的公立医院改革，还牵扯到人事制度改革等许多方面，十分复杂和棘手，关键是要大胆打破原有的利益格局，在改革过程中，公平和效率都要兼顾。”北京一家医院的院长如此评论。
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