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“高效适宜”是支付改革的首选
在近日举办的第八届中国健康产业高峰论坛上，有关部门的管理者和专家们就医保支付制度改革问题进行了讨论。
医保付费改革不局限一种方式
胡晓义：医保付费改革要探索多种付费方式，主要目的是控制医疗费用增长，尤其是个人负担的增长。
姚 宏：任何一种单一的付费方式改革都不能支撑起医保的大盘子，改革需要的是一整套的支付制度。要基于预算管理进行总额控制。没有预算管理，就谈不上付费制度改革。而总额预算的管理，实际上是根据预算对医疗机构提出要求，然后把整个发展速度控制在国家经济和社会发展过程中，也就是把服务的增长范围控制在一定的预算范围内。而随着对预算的总额控制，服务方会提出各种不同的问题，如不同疾病随着病人的不同，在预算中也要有所体现，所以对住院和门诊几个大病的治疗，我们采取了病种组的管理。随着门诊向基层的倾斜及其守门人制度、激励制度、家庭医生的建立，也将逐步发展按人头付费。
张宗久：支付方式改革需要运用一些先进的方法，需要通过价格杠杆的调节，使医疗服务的劳务真正地回归它的价值。
周海洋：不同的支付方式各有利弊。在选择时，要坚持从实际出发，抓主要矛盾。目前，用支出控费来确保医保制度，基金收支平衡可持续发展，是重中之重。
总额预付制是不是改革首选
周海洋：上海市从2005年开始推进总额预付制。从2010年开始，二级医院全面实行了预付，2009年3家三级医院实行了预付，2010年10家，到去年全部三级医院实现总额预算和预付。在实践过程中，初步形成了医保总额预算、预付管理框架下，以按服务项目付费为基础，预算管理为核心，预付方式相配套的按病种、按服务单元付费为补充，多种支付方式混合体，混合模式。同时，将总额预算的管理和预付这种支付方式的钱移动结合起来，约束和奖励并举，超支的费用，医院负担40%。
但是在改革中，我们也面临诸多挑战：第一，预算安排的科学性、合理性。由于预算安排是在承认历史数据的前提下形成的，其合理性是存疑的。再者，现在预算增长安排的合理与否，是相对的，因为它是通过协调、协商来确定的。因此，预算增长的合理性还需要进一步探究。另外，预算管理是变动的。更为重要的是，现在的考核评估有问题，如2011年我们的医保基金用了300亿元，这300亿元用得合理不合理？效率怎么样？对其缺少管理办法。第二，合理控制也会带来负面的影响，也会产生一些如推诿病人的行为。
顾 昕：按照目前的政策：超支不完全自理，结余不完全归己，这容易让付费者和医疗机构回到按项目付费上，于是总额预付制度就发生了变异。最后变成了按项目付费加总控的帽子，单病种付费最后变成了按项目付费，只不过加了一个DRGs的帽子。此外，我们国家市场机制不发达，因为“看不见的手”经常被“看不见的脚”即政府的行政管制“踩住”了。
高解春：医保预付的最大瓶颈和挑战，实际上是政府的核心目标问题，总额核定最大的挑战是科学的核定方法。总额定的是否合理会直接影响医院接诊病人的积极性，如当总额过低时，就会出现推诿病人的现象，所以如何核定总额是最大的挑战。
地方性实践优于全国统一模式
顾 昕：医保付费改革的实践必须要有地方性，用一个全国性的顶层模式是不可能的。因为多种付费方式的组合，以及每种付费标准的设定，与当地的消费水平以及医疗服务费用的平均水平有关。
周海洋：任何一种模式一定要符合当地自身的实际。同时，如果医院管理和运行不改革的话，很多单方面的改革难有效果。
邓小虹：北京的改革在于政府有关部门的协同。比如DRGs付费改革，需要一个长期的工作准备，卫生局、人社局、财政局、发改委共同组成了一个政府的联席会议制度，不定期地开会讨论，推动了DRGs付费改革。
需要更多地研究基本医疗服务
姚 宏：总体来说，各个统筹地区，不管现在正进行什么样的改革，付费方式都要进行总额预算和总额控制，而且要把总额分解到每一个医疗机构，每一个结算周期。要建立一个透明公开的总额控制的谈判机制。这是因为：首先，目前价格处于一种不合理状态；其次，改革中难以依据临床路径进行测算；第三，医保基金预算处于初级阶段；第四，大多数医院可以通过加强管理良性运转。在这种情况下，基于承认既往的病人流量和服务质量水平，采取总量控制是合理的。长远来讲，付费方式改革以后，要更多地去研究基本医疗服务：什么是基本医疗服务，什么是适宜技术。在医疗费用控制比较平稳的情况下，医保部门要逐步搭建管理平台，实现医保统筹组织、医院自主协商，以公开促公平，以透明促共识。
周海洋：在改革中，我们提倡“三公开、三协商”。“三公开”即年度预算公开、分到每一个医院公开、协商产生的结果过程公开。“三协商”即第一轮协商定总盘子；第二轮协商定每个区县一二级医院的分配比例；第三轮协商每一个三级医院的分配比例。
李 玲：在中国，医保已经有了一个庞大的筹资体系，改革的实质在于如何将筹资体系和服务体系整合起来，把外部的交易成本内部化，这是医保支付制度改革中的关键。
胡晓义：人力资源和社会保障部副部长
姚宏：人力资源和社会保障部医疗保险司司长
张宗久：卫生部医疗服务监管司司长
邓小虹：北京市卫生局巡视员
周海洋：上海市人力资源和社会保障局局长
李玲：北京大学国家发展研究院教授
高解春：复旦大学医院管理研究所所长
顾昕：北京大学政府管理学院教授
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