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编制改革能否医治社区医院的“病根”
近日，北京市社区卫生服务机构的编制调整新标准已出台，按照新编制的要求，全市社区医务工作者应至少增加1万人，其中，社区医院每5张病床要配置1名医生、1名护士。此前，社区医院医务人员的配置方式是按照所辖人口比例计算，目前新出台的文件中规定的配置方式更加科学合理，考虑到社区医院病床的设置，每5张床位配置1名医生、1名护士。今后社区医院满足两个条件即启动新编制扩充人手：一是家庭医生签约率达到50%以上；二是社区医院病床使用率达到60%以上。另外，社区医院的地理位置、是否需要夜间值班等因素，也将被纳入医务人员编制数量的考虑范围。那么，当前社区医院的人员构成是什么状况？他们的工作状态如何？编制改革后又能给社区患者带来什么？带着这些问题，记者深入社区医院进行了采访。
需求多 医生少
社区医院 “营养不良”
之前北京市社区医院的人员配备标准是怎样的呢？北京市清河医院的有关负责人告诉记者： “2005年公布的 《中共北京市委、北京市人民政府关于加快发展社区卫生服务的意见》规定，原则上每2000至3000名服务人口配备1名全科医生和至少1名社区护士，每2000名服务人口配备1名预防，保健人员，以此为标准，为社区卫生服务中心配备卫生技术人员。社区卫生服务中心的人员编制由区县编制部门根据社区卫生服务机构的功能、任务及服务人口具体核定。这个规定也是根据 《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》制定出来的。这个人员配备比例仅是依照辖区内的全部人口规模定的，没有考虑到社区住院人员的实际需要。如果社区人口不是很多，但在社区医院住院的人数相对较多，医院的人手就显然不够用了，而且住院患者对医疗服务的需求远比门诊患者要高。”
统计显示，2006年北京市社区卫生服务机构一年门诊量是800多万人次，占全市总门诊量不足8%；到了2009年，社区一年门诊量是2900多万人次，占全市总门诊量22%以上。社区门诊量3年增加了近3倍。门诊量增加了，对医务人员的要求自然提高了，原有的人员数量越来越难以满足实际需求。
北京市上地社区卫生服务中心的一名退休返聘的全科医生介绍： “社区卫生服务机构的服务对象主要是社区居民，而且主动服务、上门服务很多，集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，基本可以说是浓缩的小型公立医院了。人手不多，但承担的任务不少，自然让社区医生的工作压力很大。”
清河医院的一名儿科保健医生说： “这几年清河地区发展很快，成了北京一个人口众多的居住区，特别是年轻人比较多，直接带来的问题就是新生儿出生多，他们出生后社区医院要进行上门诊视，目前这方面工作量很大，我们经常觉得快跑不过来了。今年据说又是龙宝宝出生的高峰，上半年我们已经感觉到了，到下半年估计压力会更大。社区的出生率增加后，带来的还不仅仅是上门诊视工作量的大幅增加，随之而来的儿童定期保健和防疫都会增加。”
在其他城市的一些社区医院，由于医生人手不够，上门服务都很难实现。据报道，哈尔滨道里电车街83岁的李大娘，因脑血栓后遗症卧床4年，其儿女找到社区医院，想请社区大夫上门诊治，但医院表示，目前不提供家庭病床服务，无法登门。这种现象在一些地方并非偶然，上地社区卫生服务中心的张大夫说： “目前社区医院预约上门的患者很多，有时一天就要出诊3至5次。社区医院上门服务率很低，根本原因还是在于医护人才短缺。”
待遇低 任务重
社区医院留人难
这次北京市社区卫生服务机构的编制调整新标准出台，旨在壮大社区医院的医护人员队伍，这是绝对的利好消息。但兴奋之余，人们不禁要问，即使编制改革要求增加社区医护人员，但是这样就能吸引来人才并且留得住人才吗？
记者在采访中发现，社区医院人才匮乏的原因有很多。
一是收入偏低。据济南市天桥区一所社区卫生站的一位医生介绍，要想在社区医院里担任全科医生，门槛其实相当高。除了取得相应专业的本科学历外，还要从事临床医师工作满4年，才可以报考。而且全科医生的报考难度一点不比专科医生低，付出的学习成本更高，但得到的回报跟专科医生比却非常低。另外，全科医生主要从事基本医疗，不易出成果。
这家医院的一名年轻医生告诉记者：“我是2009年从潍坊医学院本科毕业的，毕业之后来到这里做社区医生，收入的确不高，也就2000多元吧，但是工作量不小。社区医院本身就杂事多，来这里的人多半不是大病，需要医生有极大的耐心。”
数据显示，2007年至2009年，北京市社区卫生服务机构共引进2000人，但3年里流失率非常高，据调查，导致社区医生流失的原因中，67%是因为薪酬低。
二是编制障碍。如果说收入偏低是让人才来了留不住的话，那么体制编制的障碍则让人才难以迈入这个障碍。
不可否认，目前有的地方是有编制招不到人，有的地方则是没有足够的编制。
云南省昆明市西山区碧鸡卫生服务中心主任王艳君曾表示，近年来，社区卫生机构硬件设施升级，但人才缺乏。她所在的中心现有70多名工作人员，但只有12个编制，而且50岁以上的就占了5个，由于缺编，很难招到或留住人才。前年招了30多名大学生，因为没有编制，半年后就走了10多个。一边是大学生找工作难，一边是基层卫生机构却招不到或留不住专科人才。
北京市海淀区某社区卫生服务中心负责人告诉记者，曾有一位优秀的医科大学毕业生到该中心工作过一段时间，但因为一直解决不了正式编制，他还是回到家乡，进了一所能提供正式编制的县级医院。
三是职业前景不佳。学术界、教育界、卫生系统乃至相关部门及社会各界，对社区医生的认识理解上存在误区，导致社区医生的社会地位不如大医院医生。
一个不可忽视的现实问题是我国社区医生在 “塔底”，而国外的社区医生在 “塔尖”。在西方发达国家，社区医生是一份让人羡慕的职业，资历深、收入高，在社会卫生服务供给体系中，形象地说位居 “金字塔的塔尖”。据统计，英国超过90%的居民由社区全科医生提供预防、诊断和初步治疗保健服务，除急诊外，一般专科治疗均需通过社区医生转诊。而我国的社区医疗机构则处于 “金字塔的最底端”，并且引发了恶性循环：社区医院缺乏专业人才，患者因此对其医疗水平不信任，就很少有人问津社区医院，时间长了，社区医生不愿留守医院，于是选择改行或是跳槽到大医院。
所以，增加社区医院编制的初衷无疑是好的，但仅仅这样并不能解决社区医生的流失问题，如果要增加编制并且能留得住人，让这些社区医生充分发挥其作用，必须具备三个条件：一是增加收入；二是给予正式编制；三是提高其社会地位。
源头稀少 素质偏低
社区医生培养机制亟待健全
编制改革旨在一定程度上扩大社区医生的队伍，但是，目前我国有多少合格的医疗人才能担当起社区医生的重任？也就是说，且不管能否留得住人才，只考虑有多少可供选择的人才，现实情况并不乐观。
南京医科大学医政学院教授卢建华说：“医学模式和基层卫生服务要求上的转变，使社区卫生服务机构对全科医生的需求增加。人人享有初级卫生保健这一目标的实现需要依靠全科医生，但是政府机构对全科医学人才培养的机制不够健全。我国全科医师的质量和数量与国外相比有很大的差距。我国约有6万名执业范围为全科医学的执业医师，仅占执业医师总数的3.5%，远低于国际上30%－60%的平均水平。发达国家的医学教育中对全科医师和专科医师的重视程度是同等的，对其培养的投入也是基本相当，全科医生基本都拥有硕士或以上学位，但我国目前的全科医生大多医学基础和业务素质偏低，社区卫生服务机构里仍以专科门诊为主，很难适应社区卫生服务的发展。”
可见，我国全科医生的需求面临巨大缺口。按照要求，到2020年，我国全科医生将达到30万人以上。目前来看，实现这个目标并不轻松。
北京大学医学部从今年开始，将招收全科医学方向的专业硕士，培养高层次的全科医务工作者。但数量极其有限，一年也就十几名学生，从全国范围来看，只有3所高校招收全科医学方向的研究生，这个数量相对现实需求可谓杯水车薪。
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