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市场机制与行政化的博弈
如果从2009年4月7日国家新医改方案公布日算起，2012年的今天，新医改3年期的第一盘棋到了收官阶段。尽管临近终局，但无论是身在其中者还是冷眼旁观者，都对这盘世纪棋局的结局依然没有清晰的判断。中国政府以及一些国际组织认为这3年的新医改成就非凡，但也有老百姓对新医改的推进没有感觉。在这些人看来，政府在过去的3年里砸了大钱，但医改进展不尽如人意。简而言之，新医改是艰难的。
什么因素阻碍医疗领域建立市场机制
我国新医改为什么费劲？笔者的观察是，新医改费劲的根源在于行政化思维和习惯的根深蒂固。换而言之，尽管政府高层已经将 “建机制”列为新医改的目标之一，很多人也呼吁要在医疗领域的方方面面落实市场机制，但是，何为市场机制？在医疗领域，运作市场机制的基本要素有哪些？在新医改的进程中，究竟有什么因素阻碍建立新机制？对这些问题，弄不清原委，新医改将会永远是一个难题。
说到市场机制，就不能不提到新医改的 “市场派”。在笔者看来，出现看病贵、看病难，根本不是医疗服务市场化的必然结果，也并非根源于公立医院社会公益性淡化。问题的根源在于市场机制没有建立好，其中最核心的环节就是医疗服务的买卖关系混乱不堪。
市场、市场化、市场机制这几个词汇，在今天已经不再是负面字眼了。然而，很多人在为 “市场”摇旗呐喊的同时，却没有把医疗领域中的市场机制说清楚、道明白。其实，这种现象不止于医疗领域。目前， “改革”一词响彻云霄，而多数人也把“改革”两字理解为深化市场改革，即切切实实地落实市场机制。但关键在于，如何落实市场机制？
笔者一直认为，要在医疗领域建立市场机制，必须完成如下3件大事：推进全民医保，形成医疗服务的第三方购买者；让医保机构集团购买医疗服务；形成多元化办医的格局。
这3件大事说白了就是搞定埋单者、埋单的方式、埋单的地方。只有将这3件事情做好，建机制这个新医改的目标才能落到实处。
加强公立医院公益性是个伪命题
所谓 “公立医院社会公益性淡化”，根本就是一个模糊不清的命题，不能成为公共政策追求的目标。真正可以说明白并且值得追求的目标，是医疗事业的公益性，即让所有人有病能医。要实现这一目标，真正切实可行的路径，不是让公立医院便宜，而是要建立全民医疗保障体系，让老百姓的医疗费用可以分摊。基于中国的基本国情，全民医疗保障的可行之路是全民医疗保险。
全民医保的功能不仅仅在费用的风险分摊，而且在于建立第三方购买机制，也就是要搞定埋单者。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域，这是医疗体制完善的必要条件，尽管不是充分条件。第三方购买机制的形成，恰恰是新医改市场派的核心。
第三方购买就是让医保机构成为医疗费用的主要支付者。主要到什么程度？恐怕至少要70%，最好80%。温家宝总理提出，2012年内要力争使医保支付水平达到政策范围内医药费用的70%，而在 “十二五”末，要达到75%。显然，如果达不到这一目标，医保机构的购买力就不强，也就无法与医疗机构讨价还价，国家新医改方案提及的医保机构与医疗机构之间的谈判机制也就无法建立起来。
为提高医保机构的购买力，必须要有钱。最近，中央政府已经明确，2012年城镇居民基本医疗保险和新农合的财政补贴，将从每人最低200元提高到240元，而到 “十二五”末，将达到360元。至于参保者的缴费水平，则由地方政府制定。新农合的参保缴费水平近年来大约在每人每年30元-50元。如果不提高到100元的水平，基本医疗保障体系能否保基本恐怕是一个问题。然而，城乡参保者的缴费水平究竟如何提高，各地政府都不愿意提上议事日程。
当然，还有一个议题与医保机构作为埋单者的购买能力有关，这就是医保基金的结余水平。谁都知道，医疗费用是上涨的，而且上涨幅度远高于CPI。结余的医保基金，即便能保值增值，最终也是大幅度贬值的。因此，对城镇居民医保和新农合而言，基金结余率不应成为各地考核医保工作的指标。比较麻烦的是城镇职工基本医疗保险，因为退休者无需缴费也依然享受参保者的待遇。这意味着这一保险必须留出一定的结余，以备参保者老龄化之后的医疗支付之需。问题在于，结余率究竟多高才适宜，国家新医改方案明确规定希望地方政府和医保机构对此积极探索。这需要医疗保险精算师的介入。
推进医保付费改革是撬动医改的杠杆
既然确定了医保机构是主要的埋单者，那么新医改的第二件大事顺理成章就应该推动医保机构购买医疗服务。这其中，最为重要的就是搞定埋单的方式，即推进医保付费改革。合理设计付费机制是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆。
如果没有医保，单个病人与医疗机构打交道，病人只能按项目付费。按项目付费有一个问题，有可能诱导医疗机构过度医疗，把项目弄多一点儿，或尽量挑选收益高的项目。用老百姓的话来说，就是多开药、开贵药、多检查。其实，全世界都是如此。这同医务人员希波克拉底誓言（相当于中国的 “为人民服务”）念得好不好没有关系。
我们很多人秉持行政化的思维，认为医疗机构过度医疗泛滥的根源，在于政府监管不力。于是，痛责卫生行政部门行政不作为的声音铺天盖地。在这些人的想象中，只要卫生行政部门聘请一大堆懂得医疗事务的观世音，整天盯着医疗机构及其医务人员，过度医疗就能得到遏制。
其实，针对过度医疗以及由此导致的医疗服务费用上涨过快的现象，全世界都在推进医保付费改革。改革的要领就是集团购买，简称团购。道理很简单，如果医保机构与医疗机构签约，就一大群人的某类医疗服务以打包付费的方式向后者支付费用，医疗机构超支自理、结余归己，那么它绝对不会过度医疗。国家新医改方案中提及的总额预付制、按人头付费、按病种付费等，无非是打包的依据不同而已。
医保付费改革的重要性，在相当长一段时期内没有受到政府和媒体的重视，原因有三：第一，在2006年-2010年间，政府医保改革的工作重点在于拓宽医保覆盖面，全力推进全民医保，而医保机构如何付费的事情暂时提不上议事日程；第二，在2010年以前，医保支付水平非常低，医疗机构业务收入的主要来源还是患者自付，医保付费改革与否根本无足轻重；第三，在医疗界内外，人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制来控制费用，即便是媒体批评的焦点也放在 “管制不力”上。这3年来，为控制医疗费用上涨，相关部门尤其是发改委和卫生部费了很大力气推出各种行政措施，尤其是药品降价、药品零差率和药品集中招标等，依然未能遏制医药费用的上涨幅度。媒体自然也不会放过各种药价虚高的案例，拉开媒体监督政府的架势，但固有的行政化思维却导致监督的焦点始终围绕 “管制不力”。无论是芦笋片还是克林霉素膦酸酯事件，都是如此。
然而，到了2011年，情况开始发生变化。人社部与卫生部都出台了新文件，将医保付费改革当成了重中之重。尤其是长期以来十分推崇药品零差率政策的卫生部，自2011年下半年以来，也开始改变政策导向，将药品零差率和医保付费改革并重了。
可是，谁都知道医保付费改革不容易，而且在实际推进过程中并不顺畅。由于医保统筹层次较低、统筹地区众多，导致医保付费改革的具体措施五花八门。地方的积极探索是一件好事，但笔者发现，在这些探索中，有一些共同的因素阻碍着医保付费改革。这些因素有一个共同点就是行政化，企图一切依照 “命令与控制”的模式解决问题。
行政化的因素很多，其中之一就是价格管制。前文说到，目前盛行的依然是按项目付费，而付费的标准，也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格都由政府制定。这一体制可以称为按项目定价。
按道理，如果推进医保付费改革，就要采取各种各样的打包付费，俗称 “一口价”，主管定价的机构应该参与制定并且认可 “一口价”。如果这样的话，医疗机构没有必要给患者打印医药费用明细，而医保机构也没有必要一一核查医疗机构的实际费用。医保机构的稽核工作重心，应该放在医疗机构是不是为参保者提供了医保定点契约中所规定的医疗服务。
可是，非常诡异的是，几乎所有地方都在医保付费改革过程中出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。如此一来，医疗机构完全没有内在的积极性控制成本以便 “结余归己”，而医保机构则疲于奔命。事实上，在很多地方，医保付费改革刚刚起步，医保机构和医疗机构怨声连连的情形就已经屡见不鲜了。出现这种现象，说到底还是市场化与行政化左右互搏所致。
革到政府头上的公立医院改革进展如何
即便医保机构的购买力再强，医保付费方式再聪明，如果埋单者没有选择权，那也白搭。这是非常简单的道理。可惜，埋单者选择余地不大，恰恰是中国医疗服务领域的现状。
在我国，公立医疗机构尤其是公立医院在医疗服务市场上占据主导地位，甚至在不少地方，尤其是中小城市占据垄断地位。尽管从机构数量来看，公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了，但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平。由于集中了大量医疗资源，尤其至关重要的人力资源，公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高出许多，因此，在医疗服务市场上的占有率自然相当高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾经高达98.5%。近年来尽管有所下降，在2009年下降到86.4%，但2010年，这一比重进一步回升到87.6%。
民营医院尽管数量不少，但总体来说，其规模小、人才弱、收入少，在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。尽管新医改方案已明确要大力推动办医多元化，积极鼓励社会资本进入医疗服务领域的配套实施文件也已经颁布，但在很多地方，还存在着各种阻碍民营医院发展的种种潜规则，民营医院大多处于艰难的生存环境，环绕其四周的道道 “玻璃门”使它们举步维艰。这些潜规则，实际上很多是计划经济体制时期遗留至今的游戏规则，尤其是编制管理制度和医师定点执业制度。只要这些行政化的“潜规则”没有被破除，民营医院就无法对医务人员形成吸引力，公立医院在医疗服务领域占据主宰地位的格局在短期内就不会有质的改变。
看起来，要指望通过发展民营医院促进形成多元化办医格局，在短期内是不现实的。因此，新医改中供方改革的重点在于公立医院的改革。如果公立医院改革不顺利，那么健全整个医疗服务体系也就成了空话。
当前，公立医院的组织和制度模式处于一种行政性市场化或行政性商业化的状态。说其具有市场化或商业化的特征，是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费，在官方统计上被称为业务收入；说其具有行政的特征，是因为公立医院的市场化运行，方方面面受到行政性协调机制的制约，因此呈现伪市场化的特征。其中，公立医院以药补医格局的形成，根源就在于行政化的价格管制，而不是坊间流行的 “政府投入不足”。
公立医院改革的正路，很明显就是去行政化。具体而言，正如国家新医改方案所说，坚持政事分开、管办分开的原则，落实公立医院独立法人地位，建立健全公立医院法人治理结构。公立医院改革实质上是政府改革，要求政府各部门重新界定自己与公立医院的权与责，落实公立医院的自主权。去行政化的改革思路，具体的制度选择如下：
——推进管办分开：建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。
——完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。
——建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院保持社会公益性。基本医疗服务 （其中包括基本药物）可以通过公立医疗保险购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目购买。
——推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者，院长成为职业经理人。
——推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
在各地的改革实践中，普遍存在着一种再行政化的思路，具体而言，在组织关系上，卫生行政部门成为全行业的 （行政）管理者；在资金配置上，卫生行政部门对公立医院实行收支两条线管理，即公立医院将全部收入，无论是业务收入还是政府投入，都上缴其行政主管部门，然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理；在人力资源的配置上，政府有关部门不仅负责任命公立医院管理者，还要掌管人员编制；在硬件和物资的配置上，政府各部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购；在医疗服务、耗材和药品的价格制定上，都由有关政府部门全权负责。
由此可见，去行政化和再行政化的改革路径，在现实中可以用南辕北辙形容。中央政府和各地政府在公立医院整体改革路径的选择上并不明确，导致两种改革路径并存。在很多地方，包括中央政府确定的16个试点城市中，公立医院改革的具体举措在再行政化和去行政化之间摇摆。如此一来，各地推进公立医院改革的努力支离破碎，而且在很多情形下相互抵消。
行政化思维与习惯的根深蒂固，再加上并不明确如何在医疗领域落实市场机制，这就是新医改这盘棋局进展如此费劲的原因。
（作者单位：北京大学政府管理学院）
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