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江苏生育保险调研：保障水平不断提高 基金结余总体偏多
为贯彻落实《社会保险法》，进一步提升生育保险经办服务能力，2011年底，省医保中心分别对南京、泰州、常州、苏州、南通等八个统筹地区以座谈会及实地走访的形式进行调研，听取了当地人社局及经办机构的意见。现将调研情况汇总如下：
一、基本情况
八个统筹地区都较好地贯彻执行了我省《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》(苏劳社医[2006]5号)的规定。目前，部分统筹地区已将机关、事业单位、民办非企业单位、个体工商户及其职工或雇工纳入了生育保险覆盖范围，并积极探索灵活就业人员参加生育保险。
(一)覆盖范围。南通市、苏州市、吴江市、泰州市生育保险政策已实现全覆盖，将所有企业，机关、事业单位纳入生育保险保障范围。南京市、南通市、苏州市积极探索灵活就业人员参加生育保险。截止2011年10月底，八个统筹地区已全部完成年度下达的生育保险扩面目标。
(二)统筹层次。目前，南京、苏州、常州、泰州、南通都对实现市级统筹提出了要求。泰州市已出台生育保险市级统筹实施意见，实行生育保险管理“五统一”“一调剂”，实行风险调剂金机制;南京市在市区县实现同步运转，三个险种实现市区、县统一信息系统、统一待遇政策、同步刷卡结算;常州市规定职工生育保险在全市范围内逐步统一参保范围和参保对象、统一缴费基数和费率标准、统一待遇标准、统一经办流程和信息系统，建立职工生育保险市级统筹调剂金;南通市只有通州区与南通市区同步调整生育保险政策待遇;苏州市九个统筹地区已基本实现了生育保险覆盖人群、保障项目和待遇水平的统一。
(三)保障水平。从待遇支付项目上看，我省生育保险待遇主要包括生育津贴、生育医疗费、一次性营养补助费、计划生育手术费用。一些地区在贯彻执行国家和省规定的生育保险待遇的同时，根据当地的经济发展水平和基金结余情况，不同程度地扩大了生育保险基金支付的范围。从支付方式上看，生育保险支付方式为自费部分由个人与定点医疗机构的结算、需生育保险基金支付的由经办机构与定点医疗机构的结算。在生育津贴方面，各地均按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。七个统筹地区由经办机构发放至参保单位，单位支付职工生养期间工资，南通是通过网银直接支付给职工个人，提高了补贴发放的安全性和可操作性。在一次性营养费方面，泰州、靖江按本地区的发放标准与定点医疗机构实时结算，直接支付给个人，再由经办机构与定点医疗机构结算;苏州、吴江按定额直接支付给个人;南通通过网银支付给个人;南京、常州由单位再支付给个人。在生育医疗费方面，南京实行总额控制和按项目、按病种限额等多种相结合的结算方式;常州实行按病种付费和按项目付费相结合的方法;金坛市实行定额结算;泰州、靖江实行以定额包干为主，分段按实结算的办法;苏州、吴江、南通实行单病种定额结算。计划生育手术费泰州、靖江按实刷卡直接结算;南京、常州、苏州、吴江、南通都是定额刷卡直接结算。从基金收支情况上看，由于各地生育医疗费的项目和标准不统一，导致各统筹地区生育保险基金的结余率不同，南通的生育保险基金基本实现收支平衡。截止去年11月底，八个统筹地区的生育基金当期结余率在7.2%-68.8%不等，因此保障水平也存在差异。
二、存在问题
(一)参保工作仍需努力。按《社保法》和生育保险与医疗保险协同推进、积极完善生育保险制度的总体要求，各地应将所有用人单位及其职工或雇工纳入生育保险范围。在调研的八个统筹地区中，还有部分地区未将灵活就业人员纳入参保范围。
(二)保障项目不统一。八个统筹地区在保障项目的设置上存在差异，有的统筹地区在生育保险项目基础上增加了一些新项目;有些地区在生育医疗费中所列并发症种类不统一;还有些地区在基本保障项目尚未落实到位的情况下，也拓展了一些新的待遇项目，新项目拓展存在随意性，缺乏对相关政策的研究。
(三)保障待遇不统一。为规避临时参保的风险，大部分地区对享受生育保险待遇参保职工设置了最低缴费期限，但部分刚就业的生育女职工享受待遇受到限制;生育医疗费用支付上，有的地区已实现在政策范围内足额支付生育医疗费，职工个人不负担生育医疗费;有的地区则实行分段按比例报销;有的地区仍然采取定额报销的方式，定额也没有统一的标准。
(四)基金总体结余较多。一是一些地区生育保险的保障待遇落实不到位。生育医疗费等项目保障标准偏低，生育医疗待遇支付实行定额包干的办法，定额标准较低。二是未能建立生育保险费率的适时调整机制。各地确定的生育保险费率普遍较高，缴费费率缺乏灵活适时调整机制。
(五)经办人员短缺。目前各地生育保险经办服务人员紧缺，专业性不强，难以适应生育保险事业快速发展的需要。
三、建议
(一)进一步完善生育保险制度建设。一要扩大生育保险保障范围，建立统筹城乡、多层次的生育保险制度。深化医疗保障制度城乡统筹一体化进程，将城乡各类人群逐步纳入生育保险保障范围，保障职工、灵活就业人员、居民等各类参保人员的生育待遇水平。二要进一步规范生育保险待遇项目。制定全省统一的生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，对女职工生育和计划生育手术必需的诊疗项目和服务设施及标准进行统一规定;明确生育并发症的具体病种范围;明确女职工妇女病体检项目范围;明确城镇居民医保和新农合参保(合)人员享受生育保障待遇与生育保险待遇的衔接办法。在给予各地一定政策发展、创新空间的同时，对生育保险基金不予支付的项目予以明确。三要全面落实参加居民医保人员的生育保险待遇。根据居民医保基金的支付能力，逐步提高居民生育保险待遇。
(二)稳步提高生育保险待遇水平。各统筹地区通过合理调整生育保险待遇标准，做到在政策范围内，保障参保人员的生育、计划生育及围产期的待遇水平与经济发展速度相适应，真正实现“生孩子不花钱”的目标。
(三)进一步提高生育保险经办服务水平。一要推进市级统筹的实施进程，按照统一基本政策、统一待遇标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统和基金管理的要求，规范生育保险工作，并建立通报制度，对执行情况及时跟踪通报。二要强化定点医疗机构协议管理。加强考核和检查机制，将生育保险剖宫产率、自费率、住院药品自费率等相关指标纳入考核范围，进一步降低参保人员的自费率。三要探索适合生育保险特点的结算方式。结合付费方式改革，完善定额结算办法，建立谈判机制，住院分娩医疗费用，原则上要按病种付费的方式，通过临床路径，物价局定价，由经办机构与医疗机构直接结算，有效控制生育医疗费不合理增长，降低服务成本。四要实行生育保险基金预算管理。通过预算实现收支平衡，建立费率动态调整机制，统筹地区要在保障待遇足额支付的前提下，调整生育保险费缴费费率，提高基金使用效率;同时加强生育保险基金统计工作，提高数据上报质量，定期对基金运行情况进行分析，保障基金的平稳运行。五要完善信息管理系统。根据经办管理工作需求，及时做好信息系统的维护与管理，提升生育医疗费用监控能力，为参保人与定点医疗机构的即时结算提供技术支持。六要加强政策宣传和培训。建立全省生育保险经办管理办法，提供生育保险业务的交流平台，各统筹地区加强相互交流和学习，进一步推进我省的生育保险管理工作。
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