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医保基金的“电子哨兵”
一台台干净整洁的电脑，一双双专注犀利的眼睛，一行行繁复变动的数据……偌大的监控室里，电脑鼠标的点击声音清晰可闻。这是2月16日下午，记者在天津市社会保险基金管理中心稽核处的电子监控室里看到的情形。
实时监控之 “网”
拦住骗保欺诈之 “鱼”
城乡居民医疗保险一体化建设快速推进，随着参保人员数量的剧增和联网即时结算的全面实施，医疗需求释放，门诊数和费用也大幅增加。天津市自2010年以来，利用信息化手段，编织起医疗服务监控的 “大网”，绝不让任一条欺诈骗保之 “鱼”漏网。
天津市人社局信息中心副主任李文立告诉记者，天津全面实现持卡联网结算是能够实现医保实时监控的基础。据统计，目前天津参加医疗保险的人员已经达到965万人，参保率超过95%，全面实现了参保人员持社会保障卡刷卡就医、即时结算。社会保障卡的全覆盖为保障基金安全实时监控 “大网”发挥作用夯实了基础。
将就医刷卡行为纳入监控范围之后，天津市社保部门也规范了定点医疗机构、医师、药店的医疗服务行为，普遍建立了医师 （药师）工作站，形成了医师信息库。天津市现已将除村以外的3.2万名执业医师、药师信息入库，并实现了除村以外医师 （药师）工作站的全面覆盖，规范的医师 （药师）工作站管理以及完整的医师信息库，为高效实用的监控提供了硬件准备。
记者在稽核处电子监控室的电脑里看到，随着工作人员浏览某项诊疗发生项目相关资料，每位医生在某一时间对参保患者提供的诊疗服务一目了然，实现了真正意义上的动态监控，约束了极少数参保人员和医师的不规范医疗行为。
医疗行为的全部构成要素
都纳入实时监控
天津市医保实时监控系统之所以在保障基金安全方面发挥了显著成效，和科学、严密的设计分不开。根据工作人员的现场演示，记者发现，参保人员发生的每一笔诊疗费用、医生开具的每一个处方，都能够在监控系统中显示出来。而系统会根据参保人员在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗和开具的用药剂量，以及患者在一段时间内的花费等多个条件，初步判定参保人员或医生的行为是否违规。 “根据违规程度不同，分成红色、黄色、绿色3类复合指标。其中显示为红色的信息违规情况最严重，需要马上审核；黄色信息需要进一步分析判断；绿色信息则是进入监控。”工作人员告诉记者。
如何判断参保人员是否违规，除了电脑信息系统的预警和判断，社保机构还会安排专业人员对实时监控数据进行综合分析，最终得出准确性较高的判断。工作人员拿过一张姓名、住址等个人资料经过模糊处理的 “疑似违规人员审核流程单”指给记者看。 “在这张通过系统监控自动生成的表上，该参保人员2010年门特刷卡费用是22094元，发生天数是166天；2011年全年门特刷卡费用猛增到36942元，发生天数达到了307天。根据系统指标和专业人员分析，判定超量购药。” “再来看这张表。该患者门特登记时间是2010年5月1日，提示糖尿病2年，住院时间从8月5日到8月9日。但在住院病历的信息显示里，出院诊断是电解质紊乱，既往史中有明确的无糖尿病史的信息，而且化验结果显示血糖正常。而2011年门特台账却显示，该患者曾使用多种降糖药物治疗。这种前后矛盾的数据信息表明该患者病历疑似虚假，审核意见一栏显示的是‘暂停门诊联网结算’。”
据介绍，天津市医保实时监控的对象包括定点医院、药店、执业医师和参保人员。监控程序分三步走，第一步是进行数据筛查，第二步是量化分析数据，最后经过三级审批后实施锁卡。 通过分析参保人员当日可疑处方中的7项指标，系统会根据既往资料分别对其设定警戒指标。出现超指标情况，计算机自动识别并提示。而警戒指标是按照一定逻辑设定了不同等级的阈值，由此进一步形成红、黄、绿三项复合指标。
科学严密的实施监控系统为保障基金安全发挥了显著作用。2011年全年，天津市已对5028名违规参保人员予以停卡处理，即年内暂停持卡结算，改为事后报销；对违规超量开药的246名医师暂停其医保服务资格。
从“简版”到 “完整版”
虽然天津市利用现有的信息系统，从就诊次数和购药两个核心指标入手监测违规行为，已经形成了一整套管理办法和程序，对违规欺诈行为形成了高压态势，但也存在监控范围还比较小的问题。据悉，天津市下一步将启动实时监控系统的完整版建设，具体扩建内容包括完善监控指标，从单纯地关注总就诊频次和就诊金额，扩展到药品、检查、治疗等细节，并准备开展住院费用实时监控；将成熟的监控指标及监控方法反向引入医保支付结算系统中使用。
“最近刚刚推出的一套监控更稳定、内容更丰富的系统软件也会在近期开始试运行，将来的实时监控会更科学和准确。”在天津市稽核处电子监控室里，李文立满怀信心地说。而在他身后，几十台电脑像一队 “电子哨兵”默默坚守……
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