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长沙:医保阳光普照城乡百姓
长沙市自2011年实现城镇居民医保与新农合并轨，至今已经平稳运行了一年。一年间，长沙市职工医保和城乡居民医保参保人数突破646万人，参保率达96%，其中，城乡居民参保人数达到创纪录的511万人。
城乡一体农民享受居民待遇
据了解，长沙市坚持 “整体划转、编随事走、人随事走”的原则，在做好项目资金、财务资产、债权债务、统筹基金全面清理的基础上，将新型农村合作医疗行政管理职能、经办服务职能、机构人员、参合数据、结余基金等整体移交给人社局，实现了行政管理部门和经办服务机构的全面统一。
当前，我国统筹城乡医疗保险试点大致分为2种情况，一是整合经办资源，实行统一行政管理，即只是统一经办管理，缴费和待遇仍按城镇、农村分类。二是在此基础上实现制度融合，即缴费和待遇取消城镇、农村分类。长沙市城乡居民医疗保险在全面统一经办和行政管理的基础上，进一步实现缴费、待遇的统一。新并轨的城乡居民医保统一筹资标准为240元，其中个人缴费50元。 “我们按照就高不就低的原则，统一了城乡居民医疗保障待遇，即农民按原有新农合标准缴费，但按城镇居民标准享受待遇；居民按新农合标准缴费，原有待遇保持不变。”长沙市医保局局长罗昶说。
“城乡居民医疗保险，破解了城乡医保制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散的 ‘四分’问题，促进了社会公平，实现了管办机构的统一、基本制度的统一、筹资标准的统一、保障待遇的统一。”长沙县医保中心主任罗浩介绍说。据了解，长沙县并轨运行城乡居民医疗保险制度后，参保人员在定点医疗机构就医实现了即时结算，大大减轻了原新农合参保患者垫付医疗费的经济压力。
长沙市原新农合对于意外伤害的住院患者，无论有无第三方责任人，统一实行将住院医疗费用50%纳入报销范围。实施城乡居民医保政策后，长沙市根据 《社会保险法》的有关规定，对此项政策作出适当修正，规定无责任方的意外伤害可以参照基本住院医疗报销，有责任方的意外伤害由相应责任方承担医疗费用，不纳入医保报销范围，从而规范了医保基金的使用。
门诊统筹减轻参保个人负担
作为人社部城镇居民医保门诊统筹重点联系城市之一，长沙市先后推行了29个特殊病门诊、中小学生意外伤害门诊、大学生普通门诊、生育产前门诊检查补助等政策。2010年12月，长沙市在城区12个街道、11个社区卫生服务中心进行了居民医保普通门诊统筹试点，积极探索门诊统筹经办管理，并在城乡居民医保并轨后，整合了新农合门诊统筹试点，将居民医保普通门诊统筹试点扩展到城乡居民医保普通门诊统筹。2011年12月，长沙市召开动员大会，在64个街道、社区卫生医疗机构实施门诊统筹， 另外4个县 （市）纳入试点。
“根据国家医改方案中 ‘保基本、强基层、建机制’的指导方针，我市在实施城乡居民医保门诊统筹工作中，制定了 ‘三定’方针。一是定点。将符合医保规定的基层医疗卫生服务机构纳入门诊定点医疗机构。二是定人。将定点医疗机构所在街道或乡镇的参保人员，作为固定医疗服务对象。三是定额。确定了参保人员门诊费用标准，按人头支付定点医疗机构门诊医疗费用。”罗昶说。
在城镇，居民以街道为单位，选择社区卫生服务中心；在农村，农民以乡镇为单位，选择乡镇卫生院作为医疗机构，长沙市人社局按照 “每人30元、总额包干”的原则，开展居民医保门诊统筹。参保人员每年门诊医疗费用限额是600元，基金支付50%，个人自付50%；在高校，学生以学校为单位，选择校属医院或附近社区卫生服务中心作为门诊统筹定点医疗机构，以 “每人每年30元”的标准，实行费用包干，门诊医疗费用报销比例不低于70%。
外来人员享受当地医保待遇
在采访中，记者了解到，长沙市医保局依托基层卫生服务机构开展门诊统筹，有效利用了医疗资源，方便了参保人员，控制了医疗费用。目前，长沙市每个定点社区卫生服务中心与3家以上的上级医院建立联系，实行副主任医师会诊制度，定期到定点社区卫生服务中心坐诊，不定期对疑难病患者会诊。同时，现场培训医务人员、技术指导，为医疗服务把关。
“定点社区卫生服务中心还建立了双向转诊制度，对于病情较重、需要转院治疗的参保病人，由社区卫生服务中心提出转诊要求，上级医院对转诊患者实行绿色通道，优先治疗参保患者。同时，上级医院与社区卫生服务中心互相认同各项检查和化验结果。可以说双向转诊制度，既保证了重大疾病患者的治疗，又节约了医疗成本。”罗昶说。据悉，长沙市确定门诊统筹定点基层医疗机构后，医保局按照结算年度与定点社区卫生服务中心签订服务协议，并将门诊率、转诊率、满意率作为硬指标考核，使定点医疗服务质量评价制度有章可循。
在采访中记者还了解到，长沙市实施城乡居民医保不仅消除了城乡分割，打破了户籍藩篱，而且使外来务工人员也可以参加医疗保险。今年66岁的李再先，是岳阳市湘阴县人，虽然在长沙县购房安家，但户口未转过来。按通常说法，李再先被划归到“外来人口”行列。长沙市城乡居民医保的普惠性就在于，长沙常住1年以上的外来人员可以参保缴费。罗浩坦言，长沙实施统筹城乡居民医疗保险，一是要消除农民概念，统一农村居民、城市居民的概念称呼，就是要打破城乡分割；二是要逐渐消除 “外来人口”概念，因为外来人员也缴税，为长沙经济建设作出了贡献。所以，打破户籍分割，让外来人员也能享受社会发展的成果。
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