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“第三只眼”参与医保基金监管
购买服务
提高政府公信力
浙江省杭州市余杭区现有定点医疗机构达204家、定点药店96家。如何管好参保人员的 “救命钱”、加强基层定点医疗机构管理，成了余杭区劳动保障局的重点工作。
据余杭区劳动保障局局长马金德介绍，他们建立了覆盖城乡的职工医保、城乡居民医保和医疗救助 “2+1”体系，医疗费用审核、结算、监管等服务量明显上升，医保经办机构的工作量不堪重负。2009年，他们在征得区委、区政府同意后，决定引入 “第三方”机构加强基金监管。 “此法不仅充实了外在监督，使定点单位更自觉、更有效地执行医保政策，而且强化了基金监管的公正性，提高了政府公信力。”马金德坦言。有业内人士对此评价，余杭区医保基金监管 “终端”引入 “第三方”机构参与，是政府转变职能、提高工作效率、提升服务效能的重要体现。
阳光操作
让规矩成为方圆
一项政策的好坏，老百姓最有发言权。退休人员周林仙对记者说，他最近到定点药店买药时明显感到，医保药品的品种多了，日用品不见了。他的话证实了余杭区 “第三方参与监管”的成效。当记者问周林仙老人“第三方”机构都监管哪些医疗机构时，他不停地说： “知道，知道。3年前，区政府公开招标时满大街的人都知道，而且政府发布招标信息，中介机构资质由政府审计。”
据悉，余杭区根据国家有关招投标法律规章制度，最终确定的中标单位是永信会计师事务所。 “引入中介机构审查3年来，我们取消了2家定点单位的服务资格，暂停医保结算17家，追回违规基金221万元。特别是对定点单位药品的进货时间、销售数量等进行检查，使处方药、自费药混买和不入账现象得到有效遏制。”余杭区劳动保障局医保科负责人对记者说。
作为 “第三只眼”的永信会计师事务所，对定点单位进行哪些监管？据该所负责人介绍，余杭区医保经办机构与他们签订了工作协议，详细约定服务要求、付款方式、违约责任、终止合同等方面。协议规定，永信事务所在审查定点单位前，要报送审查项目计划，获认可后方可审查；医保经办机构对事务所加强指导，根据审查质量付款。同时，严防事务所在审查时与被审查单位串通，虚报伪造审查报告。
“我们先从管理较乱的定点药店、门诊部和卫生院入手，积累了一定经验后才对数百家定点医疗机构、定点药店进行监管。我们采取财务审查和药品监管相结合的方法审查定点单位。一方面我们借助会计事务所的财务审查能力，另一方面辅助医保经办人员的专业监管能力配合审查，检查被抽查单位的账面会计资料、药品进销存清单资料、药店货币资金、药品实物、参保人员药品配售记录等，全面了解抽查单位医保费用发生情况。”永信会计师事务所负责人介绍说。
在对定点医疗机构审查的同时，余杭区医保经办机构协同会计师事务所加强对参保人员管理，他们通过审查参保人员购药记录和销售凭证，抽查药品零售专用凭证是否经本人签字、购药量大参保人员的记录等，严查参保人员利用医保卡冒名配药等不正当消费。在对镇乡卫生院审查过程中，他们分析一些门诊费用较大的单位，逐个核查异常医疗费用，确保基金安全。
长效机制
确保基金不出险
在余杭区百丈竹春堂大药房，记者采访了药店经理。他告诉记者，过去他们药店违规情况时有发生，通过第三方审计，特别是余杭区下发的《关于规范医保定点零售药店药品电子台账管理有关事项的通知》后，他们加强自身管理，医疗行为明显规范，违规现象再未发生。
据悉，余杭区对审查中发现的问题，医保部门督促审查单位立即整改，及时追回违规资金，并对相关责任单位、责任人给予惩处。同时，他们建立了长效监管机制。例如，健全自我监控和上级监控相结合的定点单位药品监管机制、完善药品进销存计算机监管机制等。“每次审查回来，区里会及时召开所有定点镇乡卫生院、门诊部、药店负责人会议，落实药品管理政策，制定药品监管机制，完善药品计算机管理，做到票账相符、账账相符、账实相符，并将这些内容纳入协议管理，一经发现立即按规定予以处罚，不给任何搪塞理由。”余杭区劳动保障局医保科负责人刘卫芳说。
通过引入第三方监管，余杭区维护了医保基金安全运行。目前，该区所有定点单位均建立了财务医保管理制度，定点药店经销药品全部纳入计算机管理，并按季上报所有药品的进销存情况。为了加强管理，余杭区劳动保障局还出台了 “两定”单位进退机制，改革定点药店审核方式，与药监、物价等部门合作，共同维护医保基金安全。
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