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医患两得利 管理要加强
我国医疗卫生体制改革已经进入深水区，医保付费方式改革是我国医改的重要环节。
2009年新医改方案明确提出，“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革”。2011年，北京市终于迈出医保付费方式改革第一步。
从145元到1175元的无奈
在医院和患者的角力过程中，患者永远处于弱势的地位。
近日，记者在北京某医院的妇产科遇到一位孕妇。这位孕妇告诉记者，因为怀孕不到3个月，只希望看看雌二醇、孕酮、人绒毛膜促性腺激素3项指标是否在正常范围。不曾想，本来145元的检查，大夫却开了1175元的检查单。
“有20多项检查项目我并不想做，大夫也没有告诉我有什么用。这20多项中，我的某些指标并不在正常范围内，我问大夫是不是说明我的宝宝有问题，可大夫却说那些指标无关紧要。既然无关紧要为什么要我白白多抽4管血，还要多花1000元？”
记者在这位孕妇的血检报告结算单上发现，有365元的检查项目采用的是进口试剂，而同样的项目在另外一家三甲医院采用的是国产试剂，价格仅仅为102元。
门诊治疗尚且如此，对于同一病种来说，住院治疗的项目和费用更是千差万别。北京市医保中心的一项调查表明，就阑尾炎的住院诊治来说，同样都是三级医院，患者出院结算费用，最高的平均达到6000多元，最低的平均只有2000出头，
某些医院为了增加收入，肢解项目收费、重复检查化验、使用高档设备等伎俩层出不穷。在北京市医保中心的一次例行检查中，竟然发现有的医院诊治阑尾炎时使用了 “太空舱”，使用一次，住院费用就增加2000元钱。
为何有的医院 “小病大治”却如此明目张胆？北医三院一位不愿透露姓名的医生告诉记者，主要因为医患双方的信息不对称： “大部分患者并不懂医学，只能被动地接受检查和化验。医院挣的其实很多都是检查化验的钱。”
医生的这种做法一定程度上也与医保 “按项目”的付费方式有关。目前，我国医保主要实行按项目付费，按照诊断治疗、基本服务、仪器设备等医疗服务的项目收费。北京市于1999年把这些项目具体划分为4600多项，但没有明确规定患者到医院之后到底该接受哪些项目服务、某一项目到底该做多少次。
利益的驱动刺激了过度医疗服务行为的产生。 “北京全市医保基金支出过快增长，医疗资源浪费、医疗费用不合理增长，所以，医保付费制度改革迫在眉睫。”北京市人社局副局长孙彦说。
从做 “加法”到做 “减法”的转身
从去年8月1日起，北京市6家医院启动按病种分组付费试点。在全国不少地方普遍实行单病种付费的背景下，北京市的改革格外引人注目。
按病种分组付费是国际公认的较为科学合理的医疗费用控制方式，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。
北京市人社局副巡视员张大发表示，北京市之前也是单病种付费，选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单。而按病种分组付费则几乎把全部疾病都分到不同的组管理，更为科学。“以前老年人做阑尾炎手术可能会有很多并发症，单病种付费可能只报销几千元，但实际花费是可报销费用的几倍，很多医院就不愿意收治。现在这类病种会根据实际情况纳入高一级别的病种或病组，其定额支付标准会高很多。”
按病种分组付费方式有效控制医疗费用的诀窍在于特殊的激励机制。参保人员只要确认归入某一病组，住院费就固定了，最后，不论参保人员住院实际花费高于或低于这个费用标准，医保基金均按定额标准向医院支付费用，超过定额部分由医院补齐，如有结余则成为医院收入。
今年，北京市选择108个病种组为试点病种范围,定额标准为2010年同一病组的社会平均医疗费用。以病组 “其他开颅术、伴重要合并症及伴随病”为例，确定的定额支付标准为54943元。如患者住院实际费用为50000元，则医院会有4943元的差额收入；如果花费为60000元，则医院要承担5057元的额外费用。
其实，改革对于医院来说并不吃亏，试点医院之一的北医三院就是很好的例证。该院医保办主任胡牧告诉记者，改革以后，北医三院的平均住院日缩短了，7.23天为全国最低。而医院的日均费用为全市最高，资金费用又比全市平均水平低9%，医院的单位产出增加了。 “如此一来，以前努力做 ‘加法’制造过度医疗的医院，开始努力做‘减法’。”
此外，参保患者可减轻医药费负担。比如，实行按病种分组付费后，参保人员使用医保报销范围内的诊疗项目，也不再区分甲类、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。
改革对患者的就医模式也并没有实际影响。记者在北医三院的出院结算处随机采访了几位出院患者，他们均反映，实行按病种分组付费后，他们的就诊流程、医保报销范围都不变，仍然按照以前的住院费用结算方式，持社保卡就医、实时结算。
从“小病大治”到“大病小治”的隐忧
去年10月12日，北医三院成为北京市第一家按病种分组进行医保支付的医院。之所以在正式试点两个多月以后才启动，是因为北京市要求试点医院必须要闯过 “三关”才能验收合格。
这 “三关”别有深意。张大发介绍说，第一，医院的查询和结算系统要经过验收，为了让医生在患者一住院时就可为其自动生成相应病组；第二，医院的住院病例首页符合率要达到95%以上，也就保证了医疗费用支付的合理性，是保证医、保、患三方利益的关键；第三，医院所做的108个病组的临床路径和诊疗规范，必须经过卫生行政部门确认。保证参保病人入院确诊后有一整套标准治疗流程，该做的检查、该用的药品要按照诊疗规范落实。
尽管防微杜渐，然而，按病种分组付费确实也存在一些隐忧。胡牧表示，由于分组会直接影响支付费用，按照国际惯例，有些医生可能会更改诊断的次序使病人划入高补偿价格的分组；又因为是以众多医院平均成本来制定价格，因此，对于任一医院，其诊疗价格有可能高于实际成本。其结果可能导致医院刻意压缩诊疗服务，把大病治成小病。
医保管理机构对此采取的主要方式是加强监控与处罚，比如，若定点医院违反医疗常规及医疗保险的有关规定，所发生的医疗费用医保基金将不予支付，并将按照有关规定进行行业通报、严肃处理。
一种顺畅科学的医保管理机构和医疗机构的谈判协商机制更是双方渴求的。 “定额标准是全市平均值，这个标准能否通过谈判在适当的时候有所提高？现在医保支出占到我院收入的30%，医保管理机构相对于医院来说还是处于强势地位。”胡牧说。
截至2011年12月25日，北医三院的按病种分组病例为1300多例，占医保出险的40%。胡牧认为，总体来看，这项工作进展顺利，坚持做下去，5年以后会上一个大台阶。
在中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏看来，这项改革更有“四两拨千斤”的效果。“新医改启动几年了，直接推行医药分开阻力很大。医保付费机制可以避开这个矛盾，不再纠缠于医疗服务价格应不应该涨、药价能不能降。它以较小的利益调整使得医保患三者得益，从而带动其他方面的改革、盘活全局。从这个意义上来说，重建医疗机构及医生的激励机制是新医改成功的关键。”
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