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跳出“小圈子” 融入“大圈子”
一项制度的好坏，广大人民群众最有发言权。作为我国医保制度改革的先行者——镇江，17年来，他们创新工作思路，始终把广大参保人员的利益放在第一位。三任医保局长感慨万千：“医保是一项富有挑战性的工作。只要是老百姓关心的，就是我们关注的。”正因如此，镇江实现了从职工医保向全民医保的突破性进展，走出了一条具有镇江特色、公平与效率均衡协调发展的改革之路。医保在缓解群众看病难、看病贵问题上发挥的作用越来越大。可以说，在我国医改面临重重困难的今天，镇江医保具有标本意义。
全民医保 圆百姓梦
“目前，镇江建立了多层次的医保体系，改革实现了由单一向多元、由城镇向农村、由职工向全民的跨越。”江苏省医保中心主任胡大洋坦言。可以说，胡大洋道出了镇江医保17年创新之路的秘诀：跳出城镇职工医保的 “小圈子”，建立起面向社会各类人员的 “大圈子”，在制度上建立覆盖全体百姓的多层次的医保体系，让百姓病有所医，基本实现了 “人人享有医疗保障”的目标。
同时，镇江还解决了无力参保人员的大病住院问题；对农民、城镇居民、职工子女、学生等人员实施 “交小钱、保大病”的合作医疗保险；对离退休人员实行医疗经费集中统筹制度；对高收入人群建立补充医疗保障制度；对困难人群建立医疗救助体系。截至今年年底，镇江有223万人参保，城镇职工参保率达99%，城乡居民参保152万人，农村居民医保覆盖率达96%，其他人员参保30多万人。
购买服务 实现三赢
医疗是一个特殊的消费市场，由于专业性强、信息不对称，导致参保人员被动消费， “大处方、大检查”现象时有发生。医保作为一个 “新生儿”，不仅要面对每年以10%速度增长的医疗费，而且还要保证基金不出险。镇江是等上面的红头文件，还是大胆创新改革？镇江选择了后者。
2009年，他们采取政府购买服务的方式降低医保费用，代表广大参保人员与定点医疗机构谈判，改变医院请客、医保买单的局面。这一决定让长期处于优势的医疗机构坐下来与医保经办机构谈服务，谈价格，谈管理。可以说，镇江医保开创了政府购买服务的先河，提升了定点医疗机构的管理水平和服务意识，使其合理用药、合理检查、合理收费，让老百姓看到了医疗保险的社会功能。
“通过政府购买服务，让定点医疗机构从卖药向卖服务转变，促使他们主动提高服务质量，降低医疗费用，实现医患保三方共赢。”镇江市人社局局长秦双林直言。对此，财政部财政科学研究所刘军民表示，政府购买公共服务是一种政府承担、定项委托、合同管理、评估兑现的新型公共服务提供方式，镇江医保运用政府购买服务的方式不仅实现了三赢，而且在全国起到了示范作用。
付费改革 效率倍增
医保有两大功能。一是筹资，分担费用风险；二是付费，控制服务品质。因此，医保经办机构必须扮演好参保者代言人的角色，运用不同的付费方式为参保人员购买好的医疗服务。
在17年医保费用结算的探索中，镇江医保实行定额付费、项目付费，定点医院就出现了分解处方、重复挂号、二次入院等现象，使医保费用超支；医保部门实行总额控制，定点医院就有偷工减料，降低服务质量的问题。面对 “你有政策、我有对策”的对决，镇江医保工作者深深感到，付费机制如果不合理，即使筹措再多的基金也办不成好事，必须改革不合理的付费机制，向管理要效率。2003年他们决定实行按人头结算付费。
改革医保付费方式后效果如何？镇江市医保结算中心主任李一平坦言： “实行以就诊人头为核心的总额预算管理支付方式，就是财政依据社区医院的固定就诊人头数支付医疗费用，如果服务好、留得住病人，那么医院就能获得更多政府补贴。此方法不仅约束了社区医院控制医疗费用，而且激励医院改善服务、留住病人，是一种新的利益机制。”
长效机制 长远发展
随着医保改革的不断深入，老百姓对医保的期望值不断提高。如何吸引他们参保、续保成了新问题。镇江医保决策者认识到，只有让老百姓享受摸得着、看得见的实惠，才能吸引他们续保。为此，他们采取了3条措施。
首先，盘活个人账户。镇江从参保人员反映的个人账户沉淀问题入手，拓展使用范围。他们规定，参保人员二级账户资金可用于为自己或家人缴纳社保费、支付医疗费用、抵冲个人支付。
其次，建立激励机制。职工医保制度向全社会开放：在镇江工作和居住的人员，只要按11%的社平工资缴费，都可以参加职工医保。为了体现医保制度的公平公正，解决困难群体的医保问题，镇江建立了多元化的保障机制，困难企业职工、下岗失业人员按上述缴费数额的60%缴费；解散企业职工和政府购买公益性岗位人员由政府全额代缴； “5060”老人由救助资金支付，享受免费参保。
再其次，取消封顶线。在镇江，血透治疗、患癌症等特殊病种的参保人员使用目录内药品超过封顶线，个人不负担医疗费。 “医保基金的风险不在天灾而在人祸。天灾指大病，人祸指乱检查、乱开药。天灾在常态下是定数，人祸则是无底洞。另外，医保的公平性应体现在医疗费用越高，基金支付越多，个人支付越少。只有充满民本意识、人文关怀的制度，才能得到参保人员的广泛支持。”镇江市政府副秘书长、曾任医保局局长林枫说。
创业难，守业更难。随着医改的不断深入，新问题、新矛盾会不断出现。创新，只有创新，镇江才能跟上医保快速发展步伐。目前，他们正在探索社区卫生服务双向转诊、提高农民医保层次、在退休人员占全市人口30.5%的情况下确保基金安全等问题。清华大学教授、社保专家杨燕绥坦言，要解决这些深层次问题，仅靠医保部门是不行的，需要政府像当年推行医疗卫生改革那样，实行 “三改并举”，让3个轮子一起转医改才能成功，老百姓看病难、看病贵问题才能真正解决。我们期待镇江医保的明天更美好。
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