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11个病种医保定额结算(图)
9日，记者从市人力资源和社会保障局获悉，12月31日起，全市城镇基本医疗保险住院定点机构的医疗费付费方式将有所变动：不再单纯采取目前的单一限额式结算 ，而是采取复合式结算方式。即对部分大病按项目统筹金支付据实结算，部分按单病种医疗费支付定额结算 ，普通病种按统筹金支付限额结算相结合的方式结算。
9个病种据实结算
据悉，《关于对城镇基本医疗保险住院定点医疗机构实行医疗费复合式结算管理的通知》(以下简称《通知》)于近期正式下发，《通知》规定，为科学合理控制住院医疗费用的增长，促进医疗保险基金良性运行，规范医疗服务，日照市城镇医疗保险住院定点机构的付费方式将一改过往单纯的结算模式，而采取三种模式同时进行的复合式结算方式。对城镇基本医疗保险参保人员在住院定点医疗机构发生的应由统筹金支付的医疗费，在实行总量控制基础上，对住院医疗费采取部分大病按项目统筹金支付据实结算 、部分按单病种医疗费支付定额结算 、普通病种按统筹金支付限额结算相结合的复合式结算办法；特殊疾病门诊医疗费采取按项目审核统筹金支付总额限额结算的复合式结算办法。
其中，参保人员因恶性肿瘤手术治疗；心脏疾病安装永久性起搏器；冠心病冠状动脉搭桥手术治疗 ；心脏疾病介入、心脏瓣膜手术治疗 ；尿毒症；器官移植(肾、骨髓)；白血病；再生障碍性贫血；脑出血手术治疗这九种病种发生的应由统筹金支付的费用，按项目审核，按规定比例据实结算。
11个病种定额结算
参保人员患包括阑尾炎手术治疗等11种病种而发生的住院医疗费用，住院定点医疗机构按定额标准收取医疗费用，其中按统筹金支付规定应由个人负担的部分，由住院定点医疗机构向参保人员收取，定额内的剩余部分，由医疗保险经办机构与住院定点医疗机构结算 。
实行单病种定额结算的病种，参保人员出院时的治疗效果必须达到临床治愈(结核病达到好转)。同一病种治愈后15天内在同一医院继续治疗的，按一次定额标准计算医疗费；在其他医院继续治疗的 ，对前次治疗医院按一次定额标准的50%计算医疗费。
普通病种延续目前方式
《通知》规定，普通病种住院和特殊疾病门诊实行限额结算。除实行据实结算和单病种结算的病种外，因其他病种发生的应由统筹金支付的住院医疗费实行年度限额结算。年度限额的计算依据为，各住院定点医疗机构近2年全市职工(居民)平均统筹金支付总额结合增长率加权计算 ；定点不足2年的，按实际定点年份结合同类同规模住院定点医疗机构的平均数据计算 。将年度限额平均分配到12个月，作为月限额用于月结算 。
“为了避免一些需要长期治疗的特殊病种，因报销等问题出现不住院也要住院，浪费资源的情况，我们这次新政策也规定了，对特殊疾病门诊也实行限额结算的付费方式。”市医保处的工作人员介绍，特殊疾病门诊医疗费用实行年度限额结算 。年度限额的计算依据为，各住院定点医疗机构本年度城镇基本医疗保险特殊疾病门诊定点人数乘以上年度人均特殊疾病门诊统筹金支付额，减去本定点医疗机构人均特殊疾病门诊统筹金支付额,超出本统筹区域平均数后，结合近2年费用支出情况，确定各住院定点医疗机构年度限额。将年度限额平均分配到12个月，作为月限额用于月结算 。
新结算方式将大大减轻定点医院对大病种的经济负担，也有助于减少甚至杜绝过度医疗现象的发生。据了解，日照市的城镇基本医疗保险住院定点机构实行的结算方式历经了三个阶段。其中2001年至2009年实行的是按服务项目付费的结算方式，2010年至今实行的是限额结算方式，主要是为了控制医院的不合理收费。12月31日起实行复合式的结算方式。据最新统计数据显示，目前全市参加城镇基本医疗保险的参保人有69.23万人，其中参加城镇职工医疗保险的人数为28.26万人，参加城镇居民医疗保险的人数为40.97万人。
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