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医保强管理 百姓得实惠
如何通过推进医保付费方式的改革，促使公立医院在改革中健全内部管理机制，提高医疗服务质量，控制医疗费用增长？请看来自公立医院改革试点城市湖北鄂州市的报道：推行临床路径管理的单病种付费——
日前，在鄂州市中心医院医保结算窗口前，工商银行鄂州支行职工余莉 （化名）拿着自己的住院费用清单高兴地对笔者说： “去年我的同事也是因子宫平滑肌瘤在中心医院住院治疗，医疗费用是7000元，医保报销了5000元，个人自付了2000元。今年我住院治疗共花了6025元，我自己只花了1400元。”
鄂州市中心医院医保科科长廖敏告诉笔者，在鄂州市医保局和他们医院签订的协议中，共对22个病种实行了临床路径管理的单病种付费。余莉所患的子宫平滑肌瘤付费标准是6025元，病人自付1400元，医保基金付费4625元。
“为积极配合我市公立医院改革各项措施的落实，不断完善医疗保险费用支付方式，我市医保局和市中心医院统筹兼顾医、患、保三方权益，根据卫生部 《临床路径管理工作试点方案》的要求，经过协商，自2010年12月对该院22个病种实行临床路径管理的单病种付费。以子宫平滑肌瘤治疗费为例，过去的治疗费用平均是7000多元，现在的费用标准是6025元，参保患者个人的医疗负担减轻了600元，医保基金支出减少了300多元。通过临床路径的单病种管理，医院强化了管理，减少了不必要的浪费，也从中得到了合理的利润。这就达到了规范医疗行为、提高医疗质量、减轻患者负担，降低医疗成本的改革目的。”鄂州市医保局局长彭建国在介绍实施临床路径管理的单病种费用付费方式时说。
何为临床路径管理的单病种付费？就是按照临床路径的医疗流程图，计算出某种疾病治疗费用价格，医保部门据此向定点医疗机构付费。2009年，卫生部组织相关专家，制定了22个专业112个病种的临床路径，并将其确立为公立医院改革的核心内容。实行了临床路径管理的单病种付费后，患者住院后做哪些检查、进行什么治疗、住院多长时间，医生和患者都一清二楚。 鄂州市中心医院分管医保工作的副院长胡太可介绍说，临床路径管理不是诊疗常规的升级，而是临床诊疗的规范。他们医院在临床路径制定过程中做好3方面工作：一是由专业科室建立临床路径实践小组，人员包括科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师和护理小组长等。科室主任组织临床专家编制限价病种标准的诊疗常规；主治医师收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士长制定临床护理路径；护士收集和统计护理过程中促进病人康复的因素。二是收集资料，在分析和研究后选择路径的结构。三是建立临床治疗路径，确定临床路径的预期结果，设计服务项目内容和临床路径的管理。
为何别的医院做白内障手术要6000元以上的费用，而鄂州市中心医院眼科只需4900元就能包干？该院眼科负责人章剑的回答是：“手术按临床路径进行，就能避免不必要的浪费，再加之数量的规模化，就能降低手术费用。如一个医院1天做1例白内障手术和1天做10例白内障手术，其耗费的人员、设备、水电、管理成本，就会有很大的降低。另外，手术量大了，医疗用品采购量就大，医院也有更多的资本和供应商讨价还价，以争取更低的价格。”
“我市是全国17所公立医院改革的试点市，我们中心医院和市医保局联手，经研究后率先对22个病种实行临床路径管理的单病种付费后，在优化服务模式同时，医院的成本核算和自我约束内部运行机制也不断健全，使我院的医疗成本降低了25%。”鄂州市中心医院党组书记曹莉萍说。
彭建国认为，医疗保险涉及领域广、不可控因素多，目前实行的单病种付费、总额预付、按项目付费、按服务单元付费、按人头付费等，都有其自身的局限性。医保付费方式的改革，就是要按照有利于维护参保人员的基本医疗保障权益，有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性的指导思想，在探索中摸索前进。不能指望任何单一的付费方式能解决所有问题。以临床路径管理的单病种付费为例，它能保证医疗质量，能控制医疗费用，但也可能会在一定程度上阻碍应用新技术。传统的阑尾炎手术开刀需要住院7天，但现在有一种微创医疗技术，只在患者肚皮上打个小洞，然后用介入方法完成手术，出血量只有几十毫升，术后1天患者就可下床走路，很快就能出院、正常工作学习。但介入手术的费用肯定要比传统开刀的手术费要贵，出于单病种付费的成本考虑，医院方可能就不愿对病人采用这种新技术。从国际经验看，较好的医保付费方式是 “组合式”。
据了解，截至目前，鄂州市已有730名参保住院病人按临床路径管理单病种付费结算，不但减少了医保基金支出，参保者个人自付费用也平均降低了27%。鄂州市医保局下一步将采用复合型付费方式：住院付费结算由医保经办机构与定点医疗机构之间按照总量控制、基金预拨、单病种付费与定额管理相结合办法，门诊付费结算将实行按人头付费模式。
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