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建立谈判机制有哪些主客观制约因素
上世纪90年代，西方国家将社会保障改革延伸到了医疗保障领域。在欧洲国家的医疗保障改革中，一个非常重要的改革趋向就是确立和强化医疗服务购买者的角色，赋予医疗服务购买者在配置各种卫生资源中的核心作用。通过推动医疗服务购买方（保险方）积极的购买 （positivepurchasing）或战略性购买，减少政府支出、控制快速增长的医疗费用，同时促进卫生资源的合理配置，提升整个医疗卫生系统的运行效率。
欧洲医疗改革过程中提出的积极的购买，实际上与我国目前提出的医疗保险谈判具有基本相同的含义。所谓积极的购买，就是促使保险方更主动地履行购买者的功能，通过谈判为参保人争取质优价廉的医疗服务。通过谈判的购买就是积极的购买。不同的只是强调、突出的重心不同，我们强调的是方式、手段 （谈判），欧洲国家强调的是实质内容和目标 （服务购买）。
尽管我国政府在新医改相关文件中明确提出要开展医疗保险谈判，发挥医疗保险方对医疗服务方的制约作用，但在实践中开展医疗保险谈判还是存在不少管理体制机制方面的制约因素，使得医疗保险管理中运用的谈判手段还比较少、使用的范围也比较窄，发挥的作用也有限。
医疗保险经办机构缺乏积极开展谈判的动力。总的来说，医疗保险经办机构开展医疗保险谈判的积极性不高，缺乏积极谈判的动力。这是因为：医疗保险经办机构已经习惯于以往的行政管理方式，认为行政力量对医疗机构更有制约力，也认为目前的行政化管理方式很有效，取得了不错的成效，无需改变。开展医疗保险谈判意味着医疗保险经办机构自身的革命，需要转换角色，由管理者转变为购买者，转变管理理念，从单方面自上而下的强制性管理转变为平等的协商谈判，医疗保险经办机构并不愿意主动作出这种强化责任却削弱权力的改变。另外，目前也缺乏相应的激励和监督机制促使医疗保险经办机构积极开展谈判为参保人争取最大利益。
医疗保险经办机构的管理能力不足，谈判所需的技术支撑不够。医疗保险谈判以费用支付方式和标准为核心内容，而费用支付方式的改变（如实行病种付费、按人头付费）、费用支付标准的确定和调整，需要大量的医疗服务利用和费用支付的经验数据的精细统计、分析作为支撑，谈判前的准备工作需要大量的人力、时间和经费。而目前医疗保险经办机构基本上都面临着管理人员人手不足和缺乏充足的工作经费的困境。作为参公管理的事业单位，医疗保险经办机构缺乏灵活的公务人员编制制度，难以随着工作量、管理内容的大量增加而相应地成比例增加工作人员；管理工作经费由财政承担，也缺乏明确的根据工作量、完成工作任务的实际需要而匹配经费的机制。并且，全国还有不少地方医疗保险信息系统很不完善，甚至少数落后地区医疗保险管理仍然主要依赖手工操作。信息系统的不完善使得谈判前所需信息数据的统计分析的支撑性准备工作无法进行，造成医疗保险谈判难以开展。如果没有以信息数据分析为基础的事前技术准备，医疗保险谈判难以有效开展，即使开展了，谈判也很难进行有说服力的讨价还价，很难通过谈判达到完善支付制度、促进医疗机构主动控制成本的积极作用。
管理机制僵化、缺乏竞争的医疗服务提供方，制约了谈判的开展和谈判效应的发挥。我国目前的医疗服务提供仍以公立医疗机构为主体。受管理体制的制约，公立医疗机构具有政府官僚制机构比较僵化、缺乏适应性的特点。虽然它们对医疗保险经办机构的强制性行政管理不满意，但也不太愿意、不太适应通过市场化的谈判处理与医疗保险经办机构的关系；另一方面，各地总有少数大型公立医院具有医疗服务提供的垄断地位。由于垄断，它们不接受医保方的管理；而由于缺乏竞争，它们也不愿意接受谈判。医疗保险谈判是医疗保险经办机构与医疗机构之间的谈判，没有来自另一方的积极参与，谈判也就难以开展。而且，即使开展医疗保险谈判，谈判的效应 （即通过谈判促使医疗机构转变运行方式、主动控制成本）也很难有效发挥出来。
现行医疗服务的价格政策和管理限制了医疗保险谈判的开展。医疗保险谈判的核心是费用支付方式及标准，医疗保险经办机构针对医疗机构的费用支付标准，实质上就是医疗机构提供的医疗服务的整体价格。医疗保险谈判实质上就是价格谈判。但是，根据我国现行价格法，医疗服务实行政府定价。而医疗保险谈判定价则是一种类似于市场议价的定价方式，这与我国现行的价格政策相矛盾。此外，在政府定价的基础上，医疗机构的药品采购还实行由卫生部门主导 （通过卫生部门下属的专门管理机构组织和管理）的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购成为卫生部门的一项权力。因此，通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价将会弱化相关政府部门的权力和部门利益。部门间的权力掣肘和利益博弈会在一定程度上制约医疗保险谈判的顺利开展。
（作者单位：人社部社会保障研究所）
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