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着力五项统一 实现城乡统筹
湖北省鄂州市作为城乡医保一体化改革试点市，在医保管理体制和运行机制上作了一些有益的探索，实现了市级统筹、城乡统筹、门诊统筹。目前，全市3项医保总参保人数达99.2万人，占全市常住总人口105万人的95%。我们采取的主要做法是：
统一基金管理办法。城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行市级统筹管理、乡镇 （社区）独立核算的管理体制。一是门诊统筹基金实行全市统一管理，分为普通门诊统筹基金和重症慢性病门诊统筹基金。2011年，门诊统筹基金一档为46元/人、二档为56元/人，其中重症慢性病门诊统筹基金统一为15元/人；二是普通门诊统筹基金采取年初预拨、按月结算的方式，支付给各乡镇、社区门诊统筹定点医疗机构，2011年已经预付了6个月的门诊统筹基金共1803万元；三是各定点医疗机构在保证参保人员门诊统筹待遇的前提下，按照以收定支、收支平衡、保障适度、专账管理、封闭运行的原则管理基金，基金出现透支时，由各定点医疗机构自行承担。基金如有节余，转下年度使用。
统一规定报销水平。一是普通门诊统筹基金报销不设起付线，城乡居民医保一档按35%、二档按40%的比例报销 （因不设起付线，实际报销水平基本可以达到省规定的50%的要求）；二是将物价部门核定的门诊一般诊疗费用纳入普通门诊统筹报销范围；三是参保城乡居民在村级定点医疗机构日报销封顶线为10元、乡镇级医疗机构为15元，年门诊最高支付限额一档为200元/人、二档为300元/人；四是有条件的乡镇报市医保局备案后，可适当提高普通门诊统筹报销比例和年最高支付限额，但原则上一档不超过300元、二档不超过400元。
统一确定重症慢性病病种。
统一城乡居民医保、城镇职工医保重症慢性病门诊统筹病种。一是从2011年起，将病种统一增加到20个病种；二是采用定额补助和按比例报销两种重症慢性病门诊统筹补助方式；三是重症慢性病门诊统筹的用药及诊疗必须是符合医疗保险3个目录并针对相关病种的项目。
统一实行定点就医。全市参保人员基本医疗保险门诊统筹统一实行约定式医疗服务，普通门诊统筹只能在一级及以下医疗机构选择定点，少数重症慢性病患者可选择较高级别医院作为定点。一是乡镇居民、城区居民在办理参保手续时，需就近选择一家定点乡镇卫生院或定点社区卫生服务机构作为自己的门诊统筹约定医疗机构；二是统一填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》，签约单签约时限为1年，未成年人由其监护人选择签约医院；三是在校学生由所在学校统一选择定点医疗机构。
统一经办服务模式。市医保局统一经办城乡居民门诊统筹业务，乡镇卫生院和定点社区卫生服务中心接受市医保局指导和监督，为参保居民提供医疗服务。一是市医保局与门诊统筹定点医疗机构签订医保服务协议，明确双方权利和义务；二是规定定点医疗机构将医保门诊统筹报销项目、药品目录及价格等在服务场所公示，在接诊患者时，坚持 “先验证，后报销” 及 “因病施治、合理检查、合理用药”的原则，提供医疗服务；三是各乡镇财政所每季度检查辖区内门诊统筹基金使用情况，在下季度首月10日前，由各区财政局汇总后向市财政局报告，市财政局在收到报告后3个工作日内，将情况通报市医保局、市人社局和市卫生局。
（作者单位：湖北省鄂州市医保局）
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