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返校季，大学生参保正当时
9月份是大学生的返校季。河北省石家庄人力资源社会保障局抓住学生办理入校手续契机，进一步开展2012年度大学生参加城镇居民医疗保险及续费工作。
为了吸引大学生参保续保，今年，石家庄市人社局在出台政策时就向大学生倾斜，解决大学生平时头痛感冒的门诊费用问题，积极开展门诊统筹工作。据石家庄市人社局有关负责人介绍，他们近期专门出台了针对大学生的有关政策。政策规定，大学生参保后，个人缴纳的医保费全额返还给所在高校医院，作为门诊统筹基金。高校在校大学生参保率达到90%以上，再从各级财政补贴中给予各高校每人每年30元奖励，一并作为门诊统筹基金。
事实上，早在2010年，石家庄市参保人员已经全部被纳入门诊统筹范围。记者了解到，石家庄市在推进门诊统筹之初，就将诊疗项目包括的呼吸衰竭等31种急诊抢救病种、门诊放化疗恶性肿瘤等3种大病和白内障超声乳化等门诊费用纳入统筹。为了让参保者受益面更加广泛，石家庄市又将糖尿病等9个慢性病种和普通病种的门诊医疗费纳入门诊统筹范围。
据石家庄市人力资源社会保障局相关负责人介绍，居民医保费的筹缴标准是，未成年人每人150元、成年人每人350元。居民医保基金计提门诊统筹基金和意外伤害保险基金后的资金作为住院统筹基金（意外伤害保险按每年每人10元标准计提），门诊统筹基金按每年每人35元标准计提 （其中25元作为门诊医疗基金，10元作为门诊医疗调剂基金）。
对于石家庄市的参保者来说，门诊统筹制度实施后，普通病种门诊医疗费超过200元起付线，报销比例为50%，一年之中每人可以报销500元。糖尿病等9个慢性病种，报销封顶线按病种分别确定，数额在500元至2000元。
为了减轻参保人员的医疗负担，对于呼吸衰竭等31个急诊抢救病种，石家庄市采取了在门诊实施急诊抢救与住院不间断、门诊医疗费与住院医疗费合并为一次住院医疗费的办法。 “我们采取了报销比例向基层医疗机构倾斜的办法，起付线按医疗机构级别分别确定，数额在400元至900元，报销比例为：一级 （含社区卫生服务中心）医疗机构报销80%、二级医疗机构报销70%、三级医疗机构报销60%。”该负责人说。
在分病种报销比例上，石家庄市医保部门对恶性肿瘤等3种大病和白内障超声乳化门诊治疗费用，起付标准和支付比例按就医定点医疗机构住院标准执行。一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院，按团购价格对医院实行定额管理，定额标准为：三级医院2100元、二级医院2000元，对患者起付标准和支付比例按就医所在定点医疗机构住院标准执行。
门诊统筹在方便参保人员的同时，也促进了结算管理。石家庄市在与定点医疗机构的结算上，采取普通病种门诊医疗费，按每人每年25元的标准、提供服务的人数，实行总额预付办法，根据实际临床诊疗需要掌握使用，年底根据实际支出情况，由经办机构按 “总量控制、定额预付、结余按比例返还、超支一定比例内合理分担”的结算原则，在扣除检查、审核发现的不合理费用及违约金后予以结算。预算资金不足时，动用门诊调剂基金予以适度调剂。
在石家庄，定点门诊医疗机构年度实际门诊医疗费支付数额，在年度预算总额以内，结余返还9成；超年度预算总额幅度在20%以内的部分，由门诊医疗基金负担8成；超年度预算总额幅度在20%以上至40%以内的部分，由门诊医疗基金负担5成；超年度预算总额幅度在40%以上的部分，由定点门诊医疗机构全部负担。
按病种付费部分的结算则采取按住院医疗费的结算办法执行，采取以收定支，总量控制。
对石家庄市医保经办机构来说，门诊统筹实施以来，引导参保人员在基层就医是他们的工作亮点。门诊首诊定点就医和双向转诊制度的建立起到了引导作用。 “我们按照 ‘小病在社区、大病进医院’的原则，引导参保居民到社区就诊，居民的普通病种门诊就医，限定在一级医院及社区卫生服务中心 （站）。这样可以使医保患者享受基层医疗机构基本药物零差率价格和较低的医疗技术服务收费，降低了参保人员的门诊医疗负担。”该负责人说。
引导参保人员到基层就医，对医保经办机构来说意味着要加强对定点医疗服务机构的管理。记者了解到，石家庄市医保中心对定点门诊医疗机构实行协议管理，双方在签订《城镇居民基本医疗保险门诊医疗服务协议书》时，明确双方权利义务。违反协议规定的，按协议违约条款处理，不合理医疗费用和违约金在结算门诊医疗费时予以扣除。协议管理体现了门诊统筹的科学性。
为了保证居民医保基金的正常、合理使用，保障参保居民的基本医疗需求，促使定点门诊医疗机构执行医保政策，防止违规行为的发生，石家庄市将伪造病历、冒用他人医疗证件等14种行为列入考核范围，逐项制定扣款标准、违约金标准、评分标准。这些分数将成为定点医疗机构服务考核、费用结算和年终奖励的重要依据。
该负责人说： “通过门诊统筹的实施，我们希望能够达到定点医疗机构布局优化，定点门诊医疗机构服务量更加合理，居民就医更加便利。与此同时，加强对定点医疗机构的监督管理，通过有效的激励和惩戒，建立起良性就医、服务和监管机制。”
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