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没有“被转院”群众零投诉
“感谢医保的好政策，让我报销了那么多钱，而且医院还没有出现病没治好就提前赶我出院的情况。”日前，安徽合肥市81岁的周大爷感激地说。周大爷是合肥市包河区水产良种场的退休人员，患有肿瘤、慢性阻塞性肺病，最近一次在合肥市第一医院住院共花了12544.08元，自己只支付了2540.25元，职工医保基金支付了近80%。
“要按以前的 ‘按人’结算住院费用的结算政策，像周大爷这样医药费较高的病人，当病情稍有稳定，医院就会动员病人回家，让其过一段时间再来治疗。这使得病人和家属都有意见。”合肥市第一医院的一位医务人员介绍说， “现在医保部门费用结算政策按实际发生的医疗费给付，我们就会尽量将疾病治疗痊愈后才让患者出院，这使患者得到了真正的治疗。”
合肥市某沃尔玛超市员工许女士今年26岁，去年10月参加工作时就参加了职工医保。今年妊娠期间，许女士在合肥市三院检查时发现了糖尿病、甲状腺功能减退等病症。医生说，如血糖控制不好，对患者和胎儿都有影响。许女士为此在合肥市三院住院治疗。此次住院，许女士共花了医疗费用11742.6元，个人支付了1840.58元，医保报销了85%左右。她高兴地说： “如果没有医疗保险，这一万多块钱的医药费，就是我半年的工资呀!”合肥市三院王医生介绍说： “医保费用结算政策调整后，调动了医生的积极性，患者的反映也好了。像许女士这样较高费用的患者，也不会出现 ‘被转院’问题。同时作为医疗服务提供方，我们也在尽量使用目录内的药品，降低患者的费用自付比例。”
据合肥市人社局副局长方卫青介绍，合肥市城镇职工医保启动于2000年，当时参保职工仅有10万人，医保基金抗风险能力低，市医保中心与定点医院采取的是 “按人”结算医保住院费用。随着参保人数的不断增加，医保基金抗风险能力也在增强。截至今年6月底，合肥市职工医保参保105.9万人，其中市本级就达 93.6万人。特别是随着近年来医疗费用的不断上涨，三级医院均次住院费已涨到6000元至10000元，合肥市 “按人”定额4294元的结算政策已不适应实际情况，所以在一些医院里就出现了患者病未治愈就被医院动员出院的 “被转院”现象。
“保证参保者的基本医疗，是医保制度建立的出发点和落脚点。”方卫青说， “为了解决参保患者 ‘被转院’现象的发生，我们人社局加大了医保费征缴和稽查力度。市医保中心从2008年起，采取多种方式，将挂床住院、虚假住院等水分挤干，将医保基金真正用到患者身上，使医保基金扭负为正。接着，我们又调整了定点医院住院费用结算办法，重点调整了12家三级医院的住院费用结算办法，从2010年7月1日起实施。新的结算办法，将按出院人次定额结算改为总量预算控制下据实结算，按月预拨，年终决算。今年，我们又将医疗费总量预算据实结算的定点医院扩大到21家二级以上医院。”
总量预算据实结算办法运行一年来，切实解决了定点医院垫付资金压力，受到了定点医院和参保患者的欢迎。参保患者 “被转院”、 “被拒收”现象悄然消失，群众投诉为零，社会满意度显著提高。
“今年下半年，我市还要严格监控21家总量预算据实结算定点医院的住院人次和住院率，还将建立 ‘二次报销’制度，进一步提高参保患者的医疗保障水平。”方卫青高兴地说。
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