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“以小搏大”助力居民医保管理
2007年7月，国务院出台了 《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》，并在部分地市率先开展了试点工作。经过4年的改革之旅，居民医保从制度初创的粗放管理到框架形成后政策不断完善，实现了对城镇非从业居民制度层面的全覆盖。然而，由于起步晚、时间短，特别是受筹资标准的影响，居民医疗保障水平还不是太高。如何让有限的资金为参保患者提供更高水平的医疗保障，从而产生较大的社会效应？笔者认为可以通过 “以小搏大”， “放大”基金使用效应，有效提高基金互助共济的风险分担能力。
把脉 “小”之症结
居民医保的实施虽然将城镇非从业居民这一弱势群体纳入到医疗保障体系，但制度运行过程中， “小” 与 “大”的矛盾仍然存在。 “小”，简而言之就是基金筹资总额少，保障水平低； “大”，即如何让较少的基金发挥更大的医疗保障作用。
笔者认为， “小”的症结主要存在于以下几个方面：
症结一：扩面政策约束力小，基金筹集受到影响。从国家、省直至地方性的政策，居民医保始终 “坚持自愿原则，充分尊重群众意愿”，这项原则充分考虑到了城镇非从业居民的各种情况，出发点是好的。但是，由于参保自愿，城镇居民的扩面工作不能同城镇职工一样做到有法可依、具有依法参保的强制性，这也必然为扩面工作带来阻力：一方面，居民医保作为新生制度，由于启动晚、时间短，居民接受起来还需要一个过程；另一方面，根据互助共济的风险分担机制，大多数居民在缴费参保以后，暂时不能享受待遇或只能享受较低的待遇，距他们的预期有一定的差距。此外，目前居民医保的待遇水平和个人平均缴费额高于新农合，由于参保自愿，不少城镇居民没有疾病时选择参加个人缴费额较低的新农合，罹患疾病特别是重病时，又想方设法参加居民医保。
根据大数法则原理，参保人数越多，覆盖范围越大，统筹基金的保障和抗风险能力则越强，自愿参保的原则在一定程度上加大了扩面的压力，影响到统筹基金的筹集规模和安全性。
症结二：基金筹集标准低，保障水平受影响。居民医保覆盖的均是城镇非从业人员，在经济方面属于相对弱势群体，决定了居民医保个人缴费标准不能设置太高，筹集总额相对较少。以A市为例，从2008年至2011年，在个人缴费额40元的基础上，各级财政对未成年居民每人每年的补助标准由60元、80元和110元再进一步提高至目前的200元。虽然各级政府补助标准逐年提高，并且占据了统筹基金筹集总额的主导地位，约占筹资总额的75％，但是，与城镇职工的筹资水平和筹资总额相比，仍有较大差距。（见文后表）
症结三：参保人群构成的特殊性，造成基金支出在一定程度上呈现单极化，影响了基金的整体保障能力。根据调查，城镇职工和新农合参保人群中各年龄段人员的分布相对均衡，而居民医保各年龄段人员分布则极度不均匀。A市68万参保居民中，未成年居民的参保比重占80％，而成年和老年居民的比重各为10％。由于年龄大、发病率高，占参保居民10％的老年居民，医疗费用支出占基金支出的45％，医疗费用呈现出偏向老年人的单极化支出，在一定程度上降低了未成年和成年居民未来的医疗保障待遇水平。
“以小搏大”之药方
在 “小”的前提下实现 “大”的破冰之旅，需突出重点、多措并举：
一是抓住重点，力促扩面，提高医疗保障水平。进一步扩大参保覆盖范围，做大筹资规模。城镇居民虽然是自愿参保，但人群构成又独具特色，占参保居民80％的大部分是在托 （园）的学龄前儿童、中小学生和大学生，属于参保工作中易于扩面和管理的集中群体。这部分群体参保规模如何、参保是否充分，直接决定了基金的层次和规模。每所大学几乎都有自己的校医院，对于大学生参保，可将参保大学生个人缴纳的医保费或个人缴费和财政补助的一部分，交由参保高校管理和使用，负责参保大学生的日常门诊医疗待遇。对于中小学生参保，要加强与教育部门的沟通协调力度，通过服务促扩面、感情促扩面的方式加大扩面力度。也可以通过将教育部门纳入政府考核范围的方式，实现中小学生的医保全覆盖。充分利用街道 （乡镇）劳动保障服务平台贴近居民的优势，让老百姓知道参保的好处，扩大全体城镇居民的参保范围。这样，居民医保的“蛋糕”才会越做越大。
二是因人而异，分类保障，提高居民参保积极性。针对居民医保不同参保群体的发病率和发病情况，制定相应的医疗待遇政策，以提高居民参保积极性，变被动参保为主动参保。针对未成年居民，特别是在校学生住院率低、门诊意外伤害多发的特点，可在提高住院医疗待遇的基础上，全面开展意外伤害门诊统筹，扩大未成年居民的受益面。针对老年居民高发病率和经济负担重的特点，可以通过设立大额救助、开展大病和慢性病门诊统筹的方式，进一步减轻老年人的负担。
三是完善结算体制，改进结算模式，提高基金使用效率。通过实施重点保障，减轻大病、重病患者的负担。由于居民医保基金筹资规模小，医疗保障不能面面俱到，不宜将普通门诊 （头痛、感冒等常见疾病）纳入保障范围。特别是在目前的筹资标准下，应重点满足住院和大病并逐步扩大至慢性病的医疗保障需求。否则，有限的基金被挤占，就会出现 “处处有保障，处处保障不到位，参保居民不满意”的现象。通过设定不同医疗待遇水平的方式引导参保居民合理就医，实现医疗资源的合理利用，进一步提高基金使用效率。要从政策上拉大一级、二级、三级医院的医疗待遇享受水平，通过待遇杠杆引导参保患者合理就医，从根本上实现 “小病到基层，大病到高级别医院”的就医理念，减少基金支出。定点医疗机构涉及医院和药店，而各定点医疗机构的医疗水平、管理水平和服务水平有很大差异。针对居民医保基金相对较少的特点，一方面要选择管理较规范、信用等级较高的定点医院负责住院和门诊费用的结算，而不是所有定点医院、社区服务中心和药店全盘开花；另一方面，要根据各定点医疗机构的实际情况给予相应的结算业务，而不是所有的医疗保险业务，从而实现开源节流。
四是加强监管、防冒堵漏，确保基金取之于民用之于民。加强内外双重防护以及对基金流向的监管。通过内控和外防的双项措施严保基金安全。内控是指加强和规范本单位的业务经办工作，确保基金支付上有审批、监督，下有审查、复核。业务经办上要由两个以上工作人员复合经办，上级主管人员要对下级经办的业务进行审批，避免业务经办一人说了算。在基金支付上，下个岗位的工作人员要对上个岗位的支付行为进行监督、复核，保证基金支付的准确性。对各类重要的内部业务资料按照存档要求及时整理存档，对工作人员以往审批、审查的资料做到随时稽查，增强工作人员的责任心。畅通参保居民及定点医疗机构的信息反馈、监督渠道，增加医保机构业务经办的公开性和透明度。外防是指结合定点医疗机构的特点和参保居民的消费心理，及时查处问题并探寻产生的原因，规范医疗服务行为，做好基金支付的堵漏关。
五是既要控制基金结余率不宜过高，又要严防基金使用出现赤字。
六是提高统筹层次，增强基金的抗风险和互助共济能力。目前居民医保的财政补助标准在全国相对统一、单一，筹资标准也相对简单和稳定，具备实现省级和全国统筹的条件，国家有关部门应积极推进统筹层次的提高，尽快实现由目前的县级属地管理过渡到市级统筹，增强基金的抗风险能力。
如果在工作中贯彻 “以小搏大”的思路，基金使用能像老百姓常说的 “好钢用在刀刃上”， 则居民医保制度发展必将愈益完善。
（作者单位：山东省烟台市城镇职工医疗保险事业处）
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