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分级管理提升医保精确管理水平
一直以来,医疗服务监管存在诸多难点。近日，记者深入广西采访，得知他们结合本地实际，在抓好定点医疗机构协议管理的基础上，突破难点，积极推进定点医疗机构分级管理，在强化医疗保障对医疗服务监管上取得了实效。
广西人社厅厅长蒋明红说：“实行定点医疗机构分级管理是医疗保险实现精确管理的一项重要内容,对于引导和规范定点医疗机构医疗服务行为，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，维护医保基金安全，具有重大而深远的意义。”目前，广西14个地级市全部出台了定点医疗机构分级管理实施办法，特别是自治区本级、南宁市医保中心、南宁铁路局社保处3家联动，协同推进分级管理工作，成为广西医保管理的一大亮点。
加强领导
建立切合实际的考评机制
广西人社厅副厅长、社保局局长王忠平说： “分级管理是强化医疗服务管理的重要抓手，我们将围绕实现精确管理的目标，继续加大对定点医疗机构分级管理的工作力度，针对薄弱环节，我们将完善分级管理考核体系，加强指导，扩大评审范围，规范考核评审程序，重点监控核心指标。对获得不同等级的定点医疗机构实行动态管理，并将管理延伸到科室及医务人员。”
据悉，广西各统筹地区成立了分级管理考核领导小组，加强对定点医疗机构分级管理工作的领导。地级市负责组织对所辖县 （市）开展定点医疗机构分级考核互评，自治区对各地定点医疗机构分级考核评定进行检查指导，形成了县、市、区3级考评机制，为考评工作提供了组织保障。
自治区社保局带好头、领好路，率先开展分级管理的考核评价工作，协调解决好首府城市交叉定点、评价标准不统一等难题。他们联合南宁市医保中心、南宁铁路局社保处，建立了联动考评机制，共同开展驻邕定点医疗机构分级管理考评工作。同时，他们统一组织部署、统一评审标准、统一开展评审检查、统一发布评审等级，增强了考核评审工作的权威性，得到定点医疗机构的认可支持。
精心设计
建立科学细致的考评体系
2010年，广西首先对医疗费用支出较大、医保基金补偿较多的二级以上定点医疗机构进行考评，他们根据其履行医疗服务协议及费用管理等情况，从A级评审起步，逐年逐步完成AA级、AAA级的评审工作。
为了确保考评的科学规范，广西各市医保经办机构结合本地实际，细化考核指标及标准。如南宁市根据区社保局制定了 《驻邕定点医疗机构分级管理考核评审指标及评分标准》，将 《指标》分为7大类80个小项，总分为1000分。考评内容从落实医保政策法规、履行服务协议、提供服务质量等方面入手，涵盖基础管理、就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理等，并设置了8项核心指标及22项重点指标。同时，他们将参保人员满意度引入考评指标，通过满意度调查，征求参保人员的意见建议，发挥了群众监督的作用，有效建立了医保服务社会监管多维的评价体系。
稳步推进
建立规范有序的工作机制
对定点医疗机构实行分级管理，不论对医保经办机构还是定点医疗机构来说，都是一项全新的工作，广西各经办机构通过以下措施稳步推进该项工作。
一是动员部署。通过召开定点医疗机构分级管理动员会，部署管理工作。二是抓好定点医疗机构医保管理人员培训。通过对定点医疗机构相关人员的业务培训，使医院充分认识到分级管理的重要意义，了解分级考核评审内容及工作要求。三是开展自查自评。各定点医疗机构按照分级评定的考核内容进行自查自评，写出自评材料，报送领导小组。四是组织评审。通过考核小组对申报单位进行考评。同时，他们采取汇报会，查看现场，查阅医保档案、医疗文件和记录，满意度问卷调查等方式，获取第一手资料。五是实行公示。他们将评审结果通过媒体向社会公示，对获得A级的定点医疗机构颁发标牌，并给予适当的激励。
突出实效
建立有效的激励约束机制
在推进分级管理工作，广西在激励与惩戒并重的约束机制上下工夫。区社保局制定了 《驻邕定点医疗机构分级管理实施办法》，对A级以上定点医疗机构进行激励。如对取得AAA级的定点医疗机构实行免检抽查，优先结算，优先作为参保人员异地就医、门诊慢性病特殊病种的定点医疗机构等。对获得等级的定点医疗机构进行动态管理，在今后年度等级评定中，一次达不到A级的，取消其A级、AA级和AAA级资格，在下一轮评定时需重新申报A级资格。
广西社保局副局长罗保林坦言，通过不断细化与完善的工作，使分级管理工作取得了实效。
首先，提高了定点医疗机构主动参与的管理意识。他们通过建立定点医疗机构奖惩机制，将分级管理评审结果在新闻媒体上公布，引导参保人员到服务质量好、收费合理、医保信誉高的定点医疗机构就医，促进定点医疗机构、医务人员加强自身建设，促使 “一把手”抓分级管理工作。同时，各定点医疗机构以开展分级管理为契机，认真开展自查自评工作，并采取边自评、边整改、边提高的办法，使医保违规行为大大减少。
其次，协议指标得到控制。如广西中医一附院针对住院医疗中医外治疗项目过滥造成次均医疗费高等问题，他们规定，住院次均医疗费用不得超过市本级平均数。今年以来，该院住院次均费用与上年同比有所下降；梧州市人民医院原来住院化验费占总费用的1/4，医院通过加强监控重点科室及医生，使滥检查现象大大减少。
另外，广西通过控制定点医疗机构使用自费药品及项目比例，使自费药品及项目使用总费用从原来的15％下降到8％；将大额医疗补助和公务员医疗补助合并计算，政策内报销比例达85％以上，大大减轻了参保者的个人负担。
再其次，发挥了医保监控作用。广西通过分级评审检查，加强了对定点医疗机构的日常监管；引入参保人员监督，拓宽了医疗服务社会监督渠道；提高了经办机构稽查水平，医保稽查人员通过分级管理考核办法、参与评审检查，增进了对医疗费用稽查知识的了解，提升了监管定点医疗机构的管理水平。
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