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遏制费用不合理增长构建多方共赢格局
完善医疗保险费用结算模式，加强基金支出管理，有效使用医保基金，是医疗保险制度改革的重要内容，也是深化医药卫生体制改革的重要环节。自2001年建立医疗保险制度以来，浙江省宁波市始终把加强医疗保险费用结算管理作为医保工作的重点，积极探索按服务单元浮动、服务项目与单病种等相结合的混合结算办法，取得了实效。
主要做法
（一）注重协同，初步建立医保费用结算谈判协商机制
医疗保险费用结算工作离不开卫生系统以及财政部门的支持，特别是需要得到医疗机构、药店的理解和支持。在实际工作中，医疗费用结算方面的新问题、新情况也需要及时协调处理。为此，宁波市初步建立了谈判协商机制，实行了人社、卫生、财政3家医保医疗费用结算年度会商制度，定期讨论、确定人社部门提出的新年度定额，并适时补充结算办法内容，形成求同存异、共同发展的工作氛围。
（二）注重实效，实行以按服务单元浮动结算为主的混合结算办法
宁波市一直重视发挥多种结算方式的优势互补和相互融合的相容作用，早在医疗保险起步阶段，就采用按服务单元定额结算与按服务项目结算相结合的办法。经过10年发展，目前形成了以按服务单元浮动结算为主，辅以按服务项目、按单病种结算的混合结算办法。一是对门诊和住院医疗费用采取按服务单元浮动结算办法。门诊服务单元是指门诊次均费用，住院服务单元是指住院次均费用或床日费用,从某种意义上讲，就是定点医疗机构年度费用总额的细化与分解。按服务单元浮动结算额占到全部结算费用的70%以上。二是对定点医疗机构中特殊病种治疗费用 （精神病专科住院治疗除外）、家庭病床费用、急诊留院观察、医疗费用达到5万元的住院费用，以及定点零售药店发生的凭处方外配、直接购买非处方药的医疗费用实行按服务项目结算。三是对11家医疗机构的白内障乳化手术实行单病种结算。
（三）注重实际，合理确定服务单元结算定额
门诊和住院服务单元的定额，根据各定点医疗机构上年度参保人员门诊和住院按定额结算的实际次均费用、医保基金收支情况、定点医疗机构上年度考核情况、社会医疗消费水平进行综合考虑，按医保年度一年确定一次。确定新年度定额的原则是，上年度费用高于或等于上年定额的，新年度定额按上年实际次均费用确定，但定额最高增长幅度不超过上年社会平均工资增幅与上年医保人均医疗消费支出增幅的平均值；上年实际次均费用低于上年定额的，新年度定额不作调整。对年度考核不合格的医疗机构，即使上年次均费用超过定额，新年度定额也不作调整。新定点的医疗机构定额由市人社部门会同卫生、财政部门，根据医疗机构提供的费用资料结合同类医疗机构定额水平确定。
（四）注重引导，节约就奖励，超支则扣回
医保费用结算支付采取每月预付、年度累计浮动结算兑现的办法。医保经办机构隔月将审核通过的费用支付给定点医疗机构。为解决延迟结算可能引起的资金周转问题，医疗机构每年年初可申请预拨不超过上年平均一个月的费用。到年底统算时，分门诊、住院、高倍住院 （高倍住院定额适用于一次住院发生3倍于普通住院定额以上5万元以下的医疗费用的结算）3块结算。全年汇总后，如果当年费用在定额以内的，在按实支付的基础上，再补助不足定额部分的30%；当年费用超过定额在10%以内的，在按定额支付的基础上，再补助超过定额部分的70%；费用在定额110%至120%之间的，门诊补助超过定额部分的50%，住院补助超过定额部分的70%；费用在定额120%以上部分的费用不予支付。对社区卫生服务机构和承担公共卫生职能的特殊专科医院，若超过定额在20%以内的，部分费用也给予补助，由人社、卫生、财政部门会商确定补助比例。对年度考核不合格的医疗机构，其超过定额或不足部分均不予补助。对定额控制良好、年度考核获得优秀的定点医疗机构则给予奖励，其中三级医院奖3万元、二级医院奖2万元、社区医院奖1万元。奖金由市财政专项基金拨付。
（五）注重创新，动态监控费用结算过程
一是依托计算机系统辅助审核稽查。通过提升医保费用实时结算系统功能，实现门诊费用明细实时传送、住院明细按日传送、医保费用结算集中处理、相关数据集中存储，提高费用审核、结算工作的效率和准确性。开发和完善计算机辅助审核稽查功能，由计算机按规则自动生成涉嫌违规就医的黑名单，提高审核稽查工作功效。二是依托计算机系统实行两个目录标准化管理。建立了医保药品目录、医疗服务项目（包括医用材料）两个目录标准数据库，统一目录标准、结算程序、管理模式，杜绝因执行标准不一导致的结算差错。三是依托计算机系统建立超定额通报制度。从2005年起，运用计算机系统的统计功能，定期对各定点医疗机构门诊、住院医保定额使用情况汇总分析，并及时向相关定点医疗机构通报定额超支情况，促使定点医疗机构及早采取措施，将定额使用控制在合理水平。
（六）注重规范，不断加强审核稽查的工作力度
一是合理划分市、区两级医保经办机构审核稽查的定点医疗机构，做到各有侧重，充分调动区级经办机构的积极性，提高医疗审核稽核工作的效率和质量。同时，建立各区对应的定点机构定期轮换制度。二是完善审核稽查工作机制，采取日常稽核与突击检查、网上审核与实地检查、举报投诉与专项检查、事后监督与事前防范相结合的方式，将稽核工作重心前移。每年除日常审核稽查、半年度和年度考核外，至少组织2次以上的专项检查，着力规范定点机构的医保服务行为。三是拓宽社会监督渠道。公开医保投诉举报电话，实施医疗保险违法、违规行为举报奖励办法。对经查实的实名举报，举报人可获得查实并追回的违法违规金额5％～10％的奖励，单起案件奖金不超过5000元，所需费用由市财政专项资金支付。今年以来，已向5名举报人兑现奖金共计1万元。此外，还建立了一支由27名社会各界人士组成的医保义务监督员队伍，监督定点机构的医保服务行为、参保人员的就医购药行为。
主要成效
（一）遏制了医疗费用不合理增长
按服务单元浮动结算为主的混合结算方式及其相应的配套管理措施，制约了医疗机构不合理的医疗行为，在控制医疗费用不合理增长方面发挥了较大作用。在按服务单元浮动结算方面，近几年定点医疗机构实际发生费用一般比定额费用多4%-5%之间，扣回金额一般占费用总数的1.5%至2.5%之间。在按病种结算方面，医疗机构费用发生与定额基本持平，费用控制效果也不错。例如，2009医保年度共发生单病种费用825万元，其中医疗机构获得定额以外奖励10万元。统计数据表明，自2003医保年度到2009医保年度，宁波市普通门诊病人人均费用平均增长率为4.7%，普通住院病人人均费用增长率仅为2.74%。
（二）促进了医疗资源合理配置与运用
宁波市对社区卫生服务机构和承担公共卫生职能的特殊专科医院在结算办法上给予一定程度的倾斜，如对定额超过120%以上部分费用也给予补助，补助比例由人社、卫生、财政3家部门会商确定。特别是对社区卫生服务机构，近几年来除在结算办法上给予倾斜外，还辅以调低住院起付标准、提高基金支付比例等措施，积极引导参保人员小病进社区。据统计，职工医疗保险参保人员在社区医院普通门诊就医的人次占比已从2005医保年度的44%，稳步上升到2009医保年度的59%，年均提高3.75个百分点，小病进社区格局持续巩固。
（三）推动了医保和医院共同发展
按服务单元浮动、服务项目和单病种相结合的混合结算办法，是既有刚性又具弹性的结算模式，综合考虑了社会医疗消费水平、医疗技术发展、医疗卫生资源配置等各种因素，注重运用引导的方法控制费用增长，并注意加强监管，着力规范定点机构行为，控制不合理的费用。再者，人社、卫生、财政3部门费用结算年度会商制度实际上就是一种谈判协商机制，由此，现行混合结算办法能够得到定点机构的理解和支持。这在一定程度上推动了定点机构主动参与费用管理，有利于既确保基金收支平衡，又能保证医疗服务质量，促进了医、保、患三方和谐关系的形成。
面临的挑战
当然，医疗费用结算办法在取得成效的同时，也面临着不少挑战，如按单元浮动结算虽然在费用控制上效果良好，但在实际运行中也出现了个别定点医疗机构人为分解住院、对患有慢性病的参保患者不合理减少用药量等情况。再如，由于缺乏诊疗规范，病种费用数据积累不够，制定各病种病例的费用标准难度很大，操作较复杂，再加上政策配套、计算机支撑能力跟不上，造成按单病种结算在推广运用上存在一定困难。此外，随着国家基本药物制度的实行，社区卫生服务机构的利润率大为压缩，如果仍实行以按服务单元浮动结算为主的结算办法，势必难以满足基本药物制度实施的需要。
（作者单位：浙江省宁波市医保中心）
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