0571-22931819
标签： 医疗
防止异地医疗骗保 不妨建立信用档案
近年来，医疗保险越来越被广大群众所认可，参保人员大幅增加，但与之相伴随的，也出现不少骗保事件，尤其是异地医疗骗保行为。因时间跨度大、地域范围广、调查取证困难，异地医疗费用结算容易被不法分子钻空子。江西省赣州市章贡区医保局曾经发现两例异地医疗保险骗保典型案件。现总结如下，以便为同行在今后的工作中提供一定的借鉴。
两个案例
案例一：石某，女，参保大学生， 2010年5月提交两份住院材料要求报账。包括2010年2月在龙南县妇幼保健院住院材料1份、以及当月在赣南医学院第一附属医院住院材料1份。
工作人员在审核材料时发现，根据这名学生的病情和受伤程度，应该是交通事故受伤。工作人员向局领导及市医保局汇报了有关情况，请求龙南县医疗保险管理局帮助核实有关情况。龙南县医疗保险管理局接到请求后，派工作人员到龙南县妇幼保健院及交警部门了解，并及时将了解的情况回复上报。综合了解的情况，可以证实石某此次确实为交通事故受伤。按照 《赣州市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》规定，参加城镇居民基本医疗保险的人员，因交通事故发生的医药费用，统筹基金不予补偿。工作人员及时终止了此笔费用的补助，避免了基金的损失。
案例二：肖某，男，城镇职工基本医疗保险参保人员，异地安置选定吉安市中心人民医院为定点医院。2009年11月20日，肖某提交一份当年9月在吉安市中心人民医院住院的材料要求报账。
工作人员在审核材料后，怀疑参保人伪造材料、挂床住院，于是向局领导及市医保局汇报了有关情况。市医保局指示，请求吉安市医疗保险管理处帮助核实有关情况。经过吉安市医疗保险管理处相关工作人员到吉安市中心人民医院核实情况，发现该医院2009年9月9日至2009年10月31日期间，根本没有肖某的住院记录。工作人员通过其单位医保经办人联系到肖某，在证据面前，肖某承认了没有住院、用假材料报账的事实。
几点建议
目前，异地医疗骗保案件呈现增长趋势，且花样百出，使医疗审核的难度增加，对医务监督工作的要求越来越高，工作人员在工作中必须更加细致，要有锲而不舍的韧劲、互相协助的精神。
第一，审核材料要仔细。一些医疗机构和医生的医保政策观念不强，会应参保人的报账要求，“好心”帮病人弄虚作假，开假证明、写假材料，方便病人骗取费用报销。部分参保人和不法分子为谋取不当利益，总会抱有侥幸心理，想方设法伪造材料骗保，希望工作人员疏忽。但假的材料终究不是真的，只要认真仔细审核，总能发现蛛丝马迹。 第二，发现疑点，认真求证。 通过病人的病情初步判断治疗时间、费用，检查治疗项目、报账材料有疑问时要一查到底，必要时可以咨询本地医院的专业人士。确有疑点的，应到异地就医医院调取相关病案。第三，加强与异地医保经办机构的沟通和协作。鉴于异地审核费用难度大、实地取证费用较高，医保经办机构要加强与异地医保经办部门的沟通，互相协助核查情况，提高工作效率。除此之外，还应完善异地协查的各项制度，确保异地协查工作高效、有序、规范开展。
无论是加强监督还是异地协查，都是被动的无奈之举，要从根本上减少骗保事件的发生，必须从源头上即从参保人身上入手。目前对于参保人的违规骗保行为缺乏有力的处罚措施，没有威慑力，且违规成本太低，无形中助长了个人骗保的风气。因此，笔者建议尽快建立参保人员信用档案，对信用记录良好的参保人在缴费或待遇支付方面，按等级给予相应的激励措施；对信用记录不良的参保人，在缴费或待遇支付方面，按等级采取相应的惩治措施，从而促进参保人员珍惜个人信用记录，从根本上减少骗保事件的发生。
（作者单位：江西省赣州市章贡区医保局）
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
