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16家医院遭“黄牌”暂停医保报销 违规行为记入北京市医疗保险诚信系统
由于违规开药、自费项目替换成医保项目等，包括中国中医科学院中医门诊部在内的16家定点医疗机构被北京市人力社保局医保中心黄牌警告，其违规行为记入北京市医疗保险诚信系统，参保职工到这些医院看病将暂停医保报销。这是记者从昨天上午召开的北京市2010年度医保工作总结大会上获悉的。
违规情况：大处方超量开药
一级医院违规多
根据市人力资源和社会保障局医保中心统计显示，2010年全市医保基金支出大幅上涨，由2009年的207亿元增至285亿元，增幅达37.4%。医保中心分析，过去一年，费用增长的主要原因是去年以来，多项医保惠民政策陆续实施，参保人群范围不断扩大；社保卡实时结算功能启动，参保人员结算更加方便，不用再走漫长的报销流程，刺激了就医需求的释放。
另外，个别定点医疗机构和参保人员为了个人利益，违反医保规定，超量、重复开药，造成了医保基金的流失。大处方、重复开药现象时有发生，有的医院对一个病人连续开出两三个处方，药量达到三四个月的使用量。这种现象在一级中医定点医疗机构尤其严重。
违规处罚：16家医院遭处罚 19名医师处方不报销
针对这些问题，今年4月份以来，本市建立信息审核监督系统，截至目前，拒付了496.69万元不合理的医疗费用。
对此，医保中心还通报了16家违规的定点医疗机构。这些医疗机构存在对医疗保险参保人员未实名就医、随意开药；将医疗保险规定的自费项目替换成医疗保险可报销项目；对医疗保险参保人员挂床住院、将不符合住院标准的参保人员收治入院；擅自留置参保人员社保卡，分解、多报医保费用等违反基本医疗保险规定的行为。
这16家定点医疗机构被给予黄牌警示，并追回违规金额，警示期间医疗保险基金暂缓支付费用，其违规行为记入北京市医疗保险诚信系统。负有相关违规责任的19名医师三年内开出的处方医疗保险基金不予支付。
违规应对：建立医生工作站推行医保付费方式改革
昨天，市医保中心要求，8月底之前，全市二三级定点医疗机构的医生工作站完成建立，其他定点医疗机构也要在11月底之前全部建立。届时，在就诊时医生将通过电脑全面记录患者的就诊信息、下达处方和各种检验检查申请；同时也可获取患者既往的就诊记录、既往病史、用药记录、当前病情发展情况、各种检验检查结果等。患者所有的就诊信息即可得到实时显示，也保证医保基金安全。
为配合本市医药卫生体制改革，根据医疗保险工作实际情况，本市将在医疗保险基金收支预算管理和总量控制的基础上，对基本医疗保险现行的按项目付费为主的付费方式进行改革。本市探索住院费用按病种分组付费，逐步建立复合式医疗保险付费体系，控制医疗费用的不合理增长。
违规通报：被通报的16家定点医疗机构：
北京弘医堂中医医院
北京中研医院管理中心东城中医医院
中国中医科学院中医门诊部
北京市东四中医医院
北京市崇文区红十字会华都中医医院
北京广安中医门诊部
北京市第六医院
北京市朝阳区首都医科大学附属北京安贞医院大屯社区卫生服务中心
北京市西城区德胜社区卫生服务中心
北京四季青医院
北京育龙和谐医院
北京昌平普德中医药研究所西环里门诊部
北京丰台京仁医院
武警北京市总队第三医院
北京世纪兴华医院
北京市崇文区红十字会国龙中医医院
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