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医保改革助镇江医改“蝶变”
医保投入向社区倾斜
5月16日下午，姜义生不用挂号，径直走进慢性病门诊，医生接过他的医保卡，边招呼 “大爷坐”，边刷卡在电脑上开出治高血压的3瓶硝苯地平缓释片，同时为他登录 “健康电子档案”，整个过程不超过5分钟。
“这药16.4元一瓶，比大医院便宜5.6元，还省了5元的挂号费。一瓶药一个月不够，可大医院一次只给开一瓶，所以，过去每月至少跑两趟大医院排队开药。这一年多都在家门口看病，省钱又省鞋。”73岁的姜大爷一脸满足。
“像姜大爷这样享受健康签约服务的医保市民，仅市区就有40多万人。”江苏省镇江市卫生局局长、医改办主任林枫说，目前，镇江市公立医院与社区卫生服务中心分级医疗、互动双赢的格局已初步形成，参保人员看病难、看病贵问题已有所缓解。
作为全国医保改革试点城市之一， “镇江模式”能否走出 “试点”？镇江的回答是：可以。他们以调整医疗投入为重点，把钱重重砸在建设社区医疗机构和市民医疗福利上。近3年来， 镇江市政府累计投入1.1亿元，新建和改扩建11个社区卫生服务中心，其中8个中心面积达到3000平方米，并配置了彩超、X光机、数字摄片机等设备，诊疗硬件是鸟枪换炮。目前， 镇江市区已有14个社区卫生服务中心达到省级标准。
同时，医疗保险投入也向社区就诊医保患者倾斜。参保人员在社区就诊免挂号费、诊疗费；药品实现零差率，按招标价 “裸售”，而大医院则按规定加价15%；参保人员到社区就诊，医药费起付线以上报销90%，而在大医院就诊只报销50%，相差近一倍；社区责任医生划片到户，为参保人员提供康复保健服务。去年，仅健康路社区卫生服务中心就为医保患者免除挂号费73万元，免除药品差价531万元；而镇江市所有社区卫生服务中心为医保患者减轻医疗负担过亿元。
双向转诊盘活医疗资源
为了引导参保人员到社区就医，镇江市对社区医疗服务机构作出了明确规定：主要承担居民的基本医疗保健，重点是高血压、糖尿病等10类常见病、多发病、慢性病的控制和管理，而像疑难杂症、手术、住院等技术活，则交给二级、三级大医院承担。去年以来，镇江市区34个社区卫生服务中心普遍 “吃饱喝足”，门急诊量平均增幅35%，占到市区总门急诊量的53.8%，一改过去“门前冷落车马稀”的窘况；社区居民健康档案建档率达90.13%，预防保健服务率达87.7%，高血压、糖尿病等慢性病管理率达98%以上。
另外，镇江市参保人员还享受双向转诊待遇，有病不仅可以得到及时治疗，而且还能享受一些价格优惠。如大医院将常见病、多发病、慢性病医保患者转给社区，由社区建档落实家庭医生。而社区则将首诊比较严重的患者、两次诊疗无明显好转患者、住院患者、妇科生育和手术患者转给大医院，并实行一免三优先，即免挂号费和优先预约专家、优先安排检查、优先安排住院。
双向转诊带来的是医患保三赢。以健康路社区卫生服务中心为例，去年他们的门诊量增加了22.7%，其中慢性病门诊量增加了41.3%，而住院手术量下降了14.7%。 “过去我们一年接生800个孩子，现在只有300个，另外500个我们主动转到大医院产科，少担了医疗风险，平衡了医疗资源。”健康路社区卫生服务中心主任王炜坦言。据悉，去年镇江市34个社区卫生服务中心向两大医疗集团上转医保患者3678人，而集团医院则向社区卫生服务中心下转医保患者1749人。同时，有639名全科医生到社区卫生服务中心坐堂问诊。
改革付费方式遏制过度医疗
医保制度改革，需要坚持创新。镇江市参保人员到社区就诊便宜了，那么如何防止参保人员到大医院就诊挨宰呢？退休人员朱老师就曾遭遇医院的 “暗算”。有一次，他刷医保卡挂号后，发现挂号单右上角有一到两个墨点，细心的他悄悄问了内部熟人才揭开谜底，一个点代表卡里有1000元钱，两个点则代表2000元。门诊医生根据“暗记”，开出相应价值的药品或检查项目，将卡内医保金掏空。
“这就是我们过去按就诊次数给定点医疗机构补助医保基金的弊端，也就是说，医保患者就诊次数越多，定点医疗机构拿到的补助越多。所以，定点医疗机构的医生是不会放过每一次给参保患者开大处方机会的，这就让医保患者，准确地说就是让保命救命的医保基金为定点医疗机构的过度医疗埋单，参保人员看病怎能不贵？”镇江市医疗保险局局长陈新中痛心疾首地说。
为此，镇江市医疗保险局改革医保支付方式，实施了以 “就诊人头”指标为核心，建立了以 “总额预算”为基础的复合式结算办法，医保基金按一套指标考核后一揽子支付，其中包括均次费用、人头人次比、门诊和住院工作量、药品比例等。 “不管参保人员到定点医疗机构看1次病或10次病，我们拨给定点医疗机构医保人头费是固定的，这就逼着定点医疗机构要精打细算开处方，否则，超支费用由医院自己贴。”陈新中说。
新医改专家、北京大学政府管理学院顾昕教授认为： “医保付费方式改革，是决定我国新医改是否成功的关键。镇江这方面的创新走在了全国前列，对遏制定点医疗机构诱导医保患者过度消费、减轻医保经办机构和医保患者负担，有示范价值。” 去年，镇江市医保定点医疗机构向社会交了一份比较满意的答卷：药品占医疗费39.3%，门诊均次费用136.6元，住院均次费用9747元，均为江苏省最低。
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