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基层首诊离不开医疗服务体系的深化改革
在保障群众看病就医的基本医疗服务制度中，医疗保障体系与医疗服务体系是两个重要组成部分。医疗保障制度建设的核心是优化资金筹集机制和完善服务购买机制。在实践层面，不少地方医保部门进行了有益尝试。然而，当我们回头再看医疗服务体系时，却发现改革相对滞后。
社会医疗保险制度高效运行的逻辑表明，只有在一个竞争相对充分的基本医疗服务市场里，医疗保险的服务购买机制才能有效地约束医疗服务提供方的相关行为。
医疗服务体系改革的关键在于改革和完善基本医疗服务市场，进而培育多元的市场主体，构筑竞争、协作的医疗服务提供网络。
公立医院：不得不改的 “巨无霸”
由于政事不分、管办不分，公立医院与卫生行政系统之间的关系一直没有理顺，在某种程度成为卫生行政部门的附庸。卫生行政部门与公立医院之间的关系依然是行政命令的关系，而不是监管者与被监管者的关系。公立医院在医疗服务市场上的行政垄断地位和运行管理上缺乏自主性，导致其运行机制严重扭曲。
一方面，行政性垄断地位使得公立医院因拥有稳定的垄断优势而在某种程度上拥有影响和操纵价格的优势，并且，由于缺乏竞争机制，其改善服务质量的动力不足。另一方面，管理上缺乏自主性，尤其是医疗服务价格被低估，导致公立医院倾向于通过诱导需求弥补低水平的服务价格造成的收入损失。所以，公立医院改革的任务有两个：一是通过法人化改革，完善法人治理结构，成为正常的市场主体。二是在此基础上，通过总量控制、结构调整，消除公立医院的垄断地位，为民营资本和社会力量进入医疗服务市场让出空间。
虽然新医改的后续配套文件也基本认同以上两方面的改革内容，但是，在是否取消公立医院的垄断地位方面却态度含糊。去年11月份发布的 《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，提出 “公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”，那么，主导的真正含义是什么？公立医疗机构的垄断地位是否会在这样的措辞下仍旧持续下去？
笔者认为，公立医疗机构并非必须保持其主导地位才有利于解决看病难问题。公立医疗机构的作用应该体现在基础医药技术的研发、行业技术标准和服务规范制订方面的 “示范”和 “参与”，以及作为市场化工具调控医疗服务市场价格。而目前这种数量和规模上的绝对优势不是发挥上述作用的必然要求。深化改革就需要调整公立医院在竞争性医疗服务市场领域现有的行政垄断地位，负责确保边缘地区和穷困地区的服务可及性，通过降低价格的方式影响整个服务市场的价格。
民营资本：不可缺少的活力因子
医疗服务机构的所有制性质与该机构提供的医疗服务质量和价格并不存在必然的联系。在社会医疗保险的制度模式下，提高医疗服务的可及性和公平性，关键在于社会医疗保险的支付结构和支付水平。引入民营资本和社会力量兴办医疗服务机构，进而加强机构之间的竞争，是培育医疗服务市场、提高医疗服务质量的重要机制。引入民营资本和社会力量参与提供基本医疗服务，有利于增加医疗服务供给，调整医疗服务结构。
引导民营资本和社会力量参与提供基本医疗服务，大致可以分为两种方式： （1）规范准入条件，引导民营资本和社会力量独建新的医疗服务提供机构，这在那些医疗卫生资源缺乏的地方，尤为可行。 （2）鼓励民营资本和社会力量参与公立医院的改革和改制。对于医疗服务提供规划已经饱和的地区，政府可以鼓励民营资本和社会力量参与存量的公立医疗机构改革和改制。当然，医保部门的定点医疗机构资格也应该向非公立医院开放，这样才能使公立与非公立医疗机构形成竞争，达到预期的改革目的。
医疗服务：需要新型的提供网络
我国基层医疗卫生机构的定位是双重的，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。在多元办医格局下，基层医疗卫生机构分为公立和非公立两类。对于公立的机构，政府采用了“养机构”的管理方式。
由于基层医疗卫生机构处于我国基本医疗服务体系的 “底层”，推行首诊和转诊制度均将由其执行。并且，它们与公立医院一样，与其他医疗机构竞争以获得定点资格。可以预见，公立医院管办合一的老问题也会出现在公立基层医疗卫生机构。
鉴于此，笔者建议公立基层医疗卫生机构应该同公立医院一样，推行法人化改革，并且，通过总量控制和结构调整的方式进行结构优化。值得提出的是，法人化改革并不影响其承担公共卫生服务的功能。
为配合 “基层首诊、分级医疗、双向转诊”的医疗服务模式，构建分工、协作的医疗服务提供网络也是新医改所要求的。这既对公立医疗机构改革的去向有了明确的要求，也是民营和非营利医院的市场准入的方向，进而也是医疗服务市场发展规划的重要内容。
计划经济体制之下，依据硬件条件和治疗水平以及职能分工的差异，公立医院分为3级，并处于一个分工、协作体系中。然而，市场化改革以来，由于财政补贴不足，公立医院为了赚取更多的收入弥补运行的收支缺口，从分工、协作转而走向竞争，首诊和转诊制度也不复存在。
为配合建立医疗保险的首诊和转诊机制，我们应当依据职能而不仅仅是硬件来进行医疗服务机构的评级与分工。具体而言，应该弱化当前仅仅依照技术水平制定的医院评级标准，建立普通 （基层）医疗服务机构与专业（综合性）医疗服务机构的分类标准。初级医疗服务、常见的门诊医疗服务主要由普通 （基层）医疗服务机构提供，而住院、急诊和疑难杂症等专业性的医疗服务需求将由专业 （综合性）医疗服务机构提供。这种医疗服务市场体系规划有利于规范市场的竞争行为，提高整个市场的效率，并且只有这样，才能有效建立和运行首诊和转诊制度。
（作者单位：中山大学政治与公共事务管理学院）
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