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提高参保患者待遇水平 促进医疗资源有效利用
自从实施居民医疗保险制度，特别是去年3月石家庄等14个城市被确定为居民医保门诊统筹重点联系城市以来，各地在门诊统筹方面不断探索，以期寻求一条既能提高参保患者待遇水平，又能提高医疗资源有效利用的途径。
参保者受益的初衷逐步实现
待遇水平有待进一步提高
据人社部医疗保险司透露，经过一年多的试点，目前14个重点联系城市均已将参保城镇居民纳入门诊统筹范围。厦门、长沙、珠海、东莞4个医疗保险城乡统筹的城市，同步将参保农村居民纳入门诊统筹范围。
针对门诊就医特点，上述14个重点联系城市在起付线、支付比例、封顶线等方面进行了积极探索。综合已设立的门诊统筹起付线，大致分为两种，一种是按单次就诊设置，另一种是按年度累计门诊费用设置。
在支付比例的设计上，大部分城市政策范围内门诊支付比例在30%-50%。长沙将参保大学生的支付比例设计为70%，高于其他居民50%的支付比例。此外，除珠海、东莞外，其他城市还对门诊支付的最高限额做了规定，封顶线一般在200元-500元。在设定全年封顶线的基础上，葫芦岛、玉溪、咸阳还设定了单次就诊封顶线，对按次确定起付线进行了有益探索。
什么样的服务能进入门诊统筹范围？对此，14个城市严格限定了药品和诊疗项目范围。在药品范围方面，多数城市制定了社区用药范围。长沙门诊统筹用药限定在医保甲类目录，沈阳、芜湖限定在基本药物目录范围内。随着门诊统筹的推进，一些城市不断调整用药范围，如东莞为吸引慢性病患者进社区，将治疗高血压、糖尿病等慢性病的药物调整到社区目录中。在诊疗项目管理方面，各城市都确定了门诊统筹医疗服务支付范围，如芜湖规定了77项门诊统筹可以支付的项目，同时要求定点医疗机构免收挂号费和普通门诊诊查费。为避免加重群众负担，珠海规定一年内医疗机构自费项目的总费用，不得超过年度医疗总费用的20%。
实行门诊统筹，一个很重要的制度是付费制度。对于门诊多发病、慢性病，大多数城市探索实行了“总额控制、人头付费”的方式，根据门诊统筹资金预算，按照服务的人群数量将资金分配给首诊医疗机构，由定点医疗机构包干使用，实行风险共担。参保人员在定点医疗机构门诊费用超过定额的，由医疗机构全部或部分承担；资金有结余的，医疗机构可以提取一定比例使用。如芜湖规定超支部分由医疗机构全部承担，结余的30%分配给医疗机构；石家庄规定，一旦超支则按比例分担，超出定额的40%部分，全部由医疗机构承担。在以服务人群数量为标准分配资金的过程中，部分城市也探索建立了调剂制度。如珠海按照筹资额的4%建立调剂金，用于定点医疗机构因服务人群年龄、疾病构成差异等原因造成定额超支的适当补偿。
对于门诊大病，各城市选择适合其特点的付费方式。如长沙对29种特殊疾病实行按病种每月限额，参保居民个人自付比例控制在50%以内。南充对恶性肿瘤等21种门诊大病，实行定医院、定医师、定治疗方案、定治疗药品、定报销办法、建治疗档案跟踪，门诊费用按住院报销。
一年的探索实践表明，各地由于筹资水平、就医管理方式不同，门诊医疗费用支付比例和封顶线差距较大。在当前筹资水平较低的情况下，各城市待遇水平总体不高。
据悉，随着门诊统筹在各地陆续建立，制度将向提高门诊统筹支付比例，同时优先解决门诊大病医疗费用负担的方向发展。
基层医疗资源利用率得到提高
社区定点有进有出
门诊统筹在提高参保者待遇水平的同时，由于制度设计时向基层医疗卫生机构就诊倾斜，使得基层医疗卫生资源利用率明显提高。
14个城市中大部分建立了基层首诊制度，将社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗机构作为门诊统筹首诊医疗机构，参保人员门诊就医时必须先在首诊医疗机构就医。在首诊医疗机构选择上，各省市进行了不同探索。在珠海，依靠基层镇村医疗卫生机构的一体化构架，参保人选定一家卫生院为首诊机构后，可以自由选择到该院及下辖的任一农村卫生服务中心就医。沈阳、长沙等高校较多的城市，充分利用高校医疗机构为大学生提供首诊服务。一些城市还完善了首诊医疗机构退出机制。如淄博规定，医疗机构两年内年均门诊签约服务不足3000人的，定点资格自动取消。
建立基层首诊制度的城市对规范上转、促进下转进行了探索。珠海降低转诊费用支付比例，并设定1500元的封顶线，以规范首诊医疗机构转诊行为。长沙要求每个定点社区卫生服务中心与3家以上医院建立转诊绿色通道，互认检查结果；参保人员转回社区康复治疗的，享受住院医疗待遇，享受免除住院起付线等政策优惠。淄博要求门诊统筹签约医疗机构与市内一家二级或三级定点医院签订协议，建立定向转诊关系；鼓励公立医院下转病人，对执行双向转诊好的大医院给予评分奖励、考核评先、周转金优先预拨等。
探索基层首诊、双向转诊，对降低医疗服务成本、提高保障水平起到了很好的促进作用，也为探索人头付费打好基础。
经办向精细化管理迈进
团购和谈判能力有待加强
门诊统筹对提升经办机构管理能力，是一个难得的机遇。重点联系城市根据门诊统筹需要，在充分依托现有医疗保险管理系统的基础上，对它们进行了完善和规范，最终实现实时监控和即时结算，初步建立了数据分析系统。
据悉，重点联系城市根据门诊就医特点加强医疗服务监管，普遍实现了与定点医疗机构联网实时监控。淄博利用人社部门开发基本药物管理软件的契机，实现医保管理系统与基本药物购销系统衔接配套，随时核对医疗机构的药品库存、购进、销售等情况，避免了医疗机构虚开药品、套取基金现象的发生。14个城市为提高经办服务效率，在网络建设、结算方式等方面都进行了完善和提升。据了解，各市均对其信息系统进行了优化改造，逐步完善了门诊统筹基础数据体系，并基本实现了门诊就医即时结算。如厦门建立了全市统一的信息系统运行支撑平台，并实现了全省范围内的异地就医实时结算。
由于门诊统筹管理相比住院更为复杂，因此，根据门诊用药、诊疗服务的不同特点，实施更加精细化的管理成为今后一段时期各地必须要做的功课。
事实上，在探索门诊统筹的过程中，一些地区已经开始发挥医保部门的团购优势，就服务人群、服务内容、结算标准、服务质量等问题与定点医疗机构进行了谈判。但由于谈判尚处于摸索阶段，团购和谈判的具体规则、方法等还需要进一步提升和完善。
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