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医保办要发挥桥梁作用
随着医保体系的日趋完善，医院作为医疗保险制度的主要载体，与医保经办机构、医保患者处于互相依赖、互相制约的关系，如何发挥好医保办的桥梁作用，协调好三者之间的关系，是构建和谐医保的关键，也是医院发展的关键。
作为定点医疗机构，我院医保工作从不规范逐步走向规范、从不成熟逐步走向成熟、从不理解逐步走向理解，这是因为我们建立了强有力的组织保障体系。即建立纵向的管理体系，形成院长—主管医保工作的副院长—医保办—临床科室负责人的医保管理体系；建立横向的协调管理体系，形成了医务科、护理部、财务科、信息科等配合医保工作的管理体系。
健全制度、规范管理是医保工作得以良性发展的保障。首先，我们建立了医保制度，如医保办工作制度、清单审核工作制度、审核岗位职责等；建立医保质量考核评分制度。我们每月通过日常审核情况、医保经办机构审核扣款情况、月底数据分析情况及质量检查情况，对相关科室评分，与绩效考核挂钩。
其次，医保办设立专职审核人员，对医保病人费用实时监控。我们对上报医保经办机构的清单、出院证等资料进行审核，发现不规范、不合理的收费，及时纠正。月底随机抽查病历，审核医嘱、护理记录与费用清单中的项目、数量、金额是否相符，作为医保质量考核的重要依据。
医保费用的管控是医院医保管理工作的关键，也是解决医患保矛盾的核心。因此，我院加强了对人均费用、药品比例、住院天数的审核，超过指标扣除相应的分值。对医保病人住院期间费用实行实时监控，对大额、时间长的病人，直接告之科主任进行自查。对特殊检查用药实行项目审批，由主管医生书面申请、科室主任签字，医保办确认盖章后使用。对自费项目实行每日清单，增加医疗消费的透明度。
再其次，科室协作配合，共同做好医保工作。掌握政策是医保工作得以有效实施的基础，医保办积极与业务、财务、信息、药剂等科室密切配合，按医保规定，加强对科室基础质量、医疗工作环节质量、终末医疗质量的监督，把医保管理贯穿在整个医疗质量各环节中。比如：在病历的抽查上，医院病历质控组所提出的问题对临床医生更有说服力；在每月抽查出院病历时，质控组配合医保办对无指征检查、滥用药等进行检查。对临床医生用药合理性上，医院药物质控组每月对处方进行检查统计，用药情况进行排名分析，监控临床医生超范围用药、超指征用药、超剂量用药等违规行为。
另外，我们对新的医保政策通过会议、培训等形式及时传达，对有关政策通过提炼、归纳，整理成文下发到各科室，保证医护人员及时掌握医保政策。例如，我们汇总各类医保病人入出院办理方式、限制性使用药品目录、各种医保政策要点等，使医护人员能够正确领会医保政策，吃透精神，规范医疗行为，因病施治，在合理控制医疗费用的基础上，为医保病人提供优质的服务、有效的治疗。
随着医保制度的不断完善，我院医患保三方的关系更加和谐，医保经办机构对我们更加信任，医保患者对我们更加满意，实现了医保患三方共赢。
(作者单位：四川省成都市老年病医院）
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