0571-22931819
走向“全民医保”的改革优化之路
人人 “享有健康”是医疗保障制度建设的普适性目标。为了实现人人享有医疗保障之目标，我国的医疗保障制度建设应该选择渐进的全民医疗保险之路。渐进的全民医疗保险建设的最终目标，是建立全国统一的公平的国民健康保险制度。笔者认为实现这一目标，可以按照三步走战略，同时，对各医疗保障项目进行改革和优化。
发展路径是先从多元化制度安排发展到二元制度安排，再由二元制度安排发展到一元制度安排；从只考虑疾病医疗的保险到保障内容加以扩展的国民健康保险；从区域性的医疗保险发展到全国性的国民健康保险。
走向全民医疗保险要 “三步走”
从2008年到2049年，迈向全国统一的国民健康保险之路可以划分为三个阶段：
第一步 （2008—2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系
这一阶段应该扩大现行制度的覆盖面，尽可能推进居民医保与新农合的并轨，实现人人享有不同程度的疾病医疗保障，同时完善监督管理与实施机制。
第二步 （2013—2020年）：建立区域性的国民医疗保险制度
第二步是整合医疗保障的关键时期，这一阶段应该在一定区域范围内实现多元医疗保障制度的全面整合，构建统一的国民医疗保险制度，同时完善医疗服务购买机制，控制医疗费用，在公立医院推行 “管办分离”，提高医疗服务质量，较充分地满足国民的基本医疗保障需求。
第三步（2021—2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度
第三步是在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的基本医疗服务保障需求。这一时期制度建设的目标是推动区域性的国民医疗保险制度向全国统一的国民健康保险制度发展，不断提高保障程度，增加保障项目的多样性，切实提高国民的健康水平，建立公平、普惠的国民健康保险制度。
对医疗保障制度的改革和优化必不可少
建立公平、普惠的医疗保障制度体系，是我国医疗保障制度改革与发展的战略性目标，它需要从我国当前多元并存的医疗保障体系出发，对各医疗保障项目进行改革和优化，逐步建立高效、合理的医疗保障制度体系。
当前多元的医疗保障制度分割存在户籍标准、就业标准 （劳动者与非就业的居民）、行业部门标准 （公职人员与普通劳动者）等，甚至还有年龄标准。多元的制度体系不利于社会融合和社会流动。因此，制度优化的方向，应当是从不合理的户籍标准、行业部门标准、就业标准交叉并存的局面，迈向仅以就业标准区别劳动者和居民，并最终过渡到一元的制度安排。
医疗保险项目的运行机理是一致的，所以，制度的整合主要集中在制度运行管理机制的设计与缴费、待遇水平设定两个方面。在多元医疗保险制度体系向一元国民健康保险制度整合的过程中，首先应该从管理运行机制和制度体系设计的统一起步，优先建立统一标准的管理和运行体系，仅将制度间的差异保留在费率水平和保障水平的参数性差异上，这将为制度的不断整合奠定坚实的基础。
对各项医疗保险项目进行优化
1.城镇职工基本医疗保险制度的优化
① 提高统筹和管理层次：推进地市级统筹区域医疗保险基金统筹和统一管理。先确定实现地市级统筹区域的基金统筹和统一管理，改革和完善尚处于县 （市）统筹和管理的城镇职工基本医疗保险制度。② 扩展覆盖范围：向公职人员和其他受雇劳动者扩展。③ 改革财务机制：取消个人账户，所有缴费全部进入统筹基金，形成医疗保险基金，同时分类改进费用支付机制。④ 完善资金筹集机制：退休老人仍然缴费参保。这是因为，人在老年期间的医疗费用支出额都比较高，随着人口老龄化进程的加快，老年人消耗的医疗保险基金总额将持续增加，高额的医疗费用将会造成基金的压力，必定增加参保人员的负担。同时，现行的居民医保、新农合制度都属于终生缴费型，从未来的制度并轨及公平性出发，退休老人也应当一视同仁地终生缴费。退休职工终生缴费参保的制度设计也是彻底解决当前异地就医困难的关键。终生缴费政策的出台会使得城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的规定不再起作用，医疗保险关系转移和接续更加方便，可以解除劳动者跨统筹区域流动的后顾之忧，并使退休老人的医疗保险关系转移成为可能。⑤ 提高基本医疗保险的保障程度。当前，单方面依靠过度控制患者来控制医疗费用的措施需要纠正，应当通过提高封顶线 （最终应当取消封顶线）、降低患者自付比例等方式来提供医疗保险的保障程度。
2.居民医保制度的优化
基于居民医保的试点经验，可以从以下几个方面来优化制度安排：① 提高统筹和管理层次，扩大风险分散范围。② 统一制度和覆盖范围。居民医保应该停止部分试点城市多元化推进，即为儿童、学生和老人单独建立各自的医疗保险计划的做法。为提高风险分担的有效性和管理的有效性，将所有城镇居民纳入统一的医疗保险计划。③ 提高保障程度与增强制度的强制性。政府提供居民的参保补贴分两种形式：普惠性参保补贴和专门参保补贴。其中，普惠性的参保补贴发给全体参保者，以充分体现政府与居民分担责任；同时，针对低保对象、困难群体、残疾人、没有退休金的老人等社会弱势群体提供专门性的参保补贴。专门性的参保补贴将根据 “补差”的原则来确定，以帮助困难群体参加居民医疗保险为目的。
3.新农合制度的优化
可以从以下几方面加以优化：① 提高统筹和管理层次。同样可以参照城镇职工基本医疗保险的方式，推进新农合制度统筹层次的提高和管理体制的完善。② 完善制度体系和覆盖范围。不再严格限制以家庭为单位参保，对那些在农村第二、三产业就业的农村户籍的工人，可以允许参加所在地市级统筹区域的城镇职工基本医疗保险，对那些在外地务工的农民工，可以允许参加单位所在地的城镇职工基本医疗保险。③ 提高保障程度与增强制度的强制性。增加财政补贴的力度，提高个人缴费的水平，以增加基金筹集总量。
对医疗保障制度运行机制进行改革与优化
1.先行建立统一经办机制与费用支付机制
虽然三大医疗保障项目在费率和保障责任方面都有所差异，但其服务购买机制应当是一样的，需要遵守同样的规则。同时，三大项目在地市级统筹区域层次上实现制度的一元化，也有必要在制度建设的第一阶段就着手建立统一的经办机构和费用支付机制。换言之，无论什么医疗保险方式，无论制度分割格局如何，都应当由一个统一的医疗保险经办机构来经办，这不仅是最节约的方案，而且能为以后的制度整合奠定坚实基础。
与此同时，还应当建立统一的费用支付机制。在制度分割状态下，可以实行三大医疗保险基金的分账管理；当制度整合后，自然过渡到三大基金的统账管理。这不仅能够节省经办费用，极大地降低制度运行成本，而且还能提高管理效率，直接为下一步缩小三大制度的差距，渐进实现制度的一元化，提供直接的制度性基础。因此，医疗保障制度整合发展的最有效率的方式，就是以现在的职工医疗保险经办机构为依托，通过适当完善机构及扩充必要的工作人员，统一承担起三大医疗保险业务的经办职责，并让其集中扮演所有参保人医疗服务购买者的角色。
2.改革医疗费用支付方式，提高服务供给的效率和质量
医疗费用的支付方式往往直接影响着医疗服务提供的效率与质量，因此，有必要进一步改革医疗费用支付方式。① 摒弃医疗费用报销制，推行医疗费用预付制。事后报销制使得第三方服务购买机制无法有效地参与和防控医疗服务提供者的投机行为，进而无法防控其诱导需求的行为。因此，应予摒弃，代之以推行医疗费用的预付制。②普通门诊采用首诊制和转诊制。费用支付将采用 “以人头支付”的方式，每年支付一个固定费用，以此来推动定点医疗机构之间的竞争，降低医疗服务的费用，提高医疗服务的质量。
分步推进多元制度的整合
如前所述，医疗保障制度的整合需要分两步进行。第一步实现制度体系和管理运行机制的统一，侧重于制度建设。第二步实现缴费和待遇水平的统一，侧重财务投入和责任分配方面。以上各医疗保险项目的优化，实际上是在进行第一步的制度整合。
渐进迈向区域性国民医疗保险制度，需要根据当地的经济社会发展情况逐步进行。其中前一阶段制度改革的有效性和相关配套改革的协调性将是制度整合的关键影响要素。可以通过限定最终期限的办法，由地方政府在最终期限前适时实现相关制度的整合，而不必拘泥与全国的 “一刀切”。主要的制度整合主要有以下两个步骤。
1.实现居民医保和新农合保险并轨
目前不少地方政府根据当地的发展情况，已经率先合并了居民医保和新农合，形成了统一的居民基本医疗保险。一般而言，进行制度整合关键需要具备如下的前提条件：① 居民医保和新农合的高效优化。② 户籍制度改革和财政体制改革的有效协调。
2.实现居民基本医疗保险和职工基本医疗保险并轨，构建国民医疗保险制度
由于发展失衡，我国地区之间的差距巨大，这种差距虽然可能在未来20-30年会缩小，但至少在2020年前仍然会存在较大的差距，因此，医疗保险制度改革的第一步目标，即是在2020年前建成区域性医疗保险制度。具体是指在完成将居民医保与新农合并轨成统一的居民医疗保险后，继续推进它与城镇职工基本医疗保险制度的并轨，构建区域性统一的国民医疗保险制度。同样，国民医疗保险制度的建立需具备两个条件：① 国民收入水平极大地提高，在职人员有较强的财务能力，且愿意为其家人 （子女和退休父母）缴纳一定额度的医疗保险费用。② 居民基本医疗保险和职工基本医疗保险均已经建立了高效的支付和服务购买机制，能够有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量。
（作者单位：中国人民大学）
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
