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细微之处见精神
“请问上海医保局有没有明确规定，只有社保卡没有医疗登记册看病医保不报销？请快点给我个答复，谢谢。”“您好，根据您提供的身份证号码查询，目前您的城保账户处于封存状态……”这是上海市医保网互动平台的一段问答节录。
自从2001年建立起连接全市定点医疗机构、区县医保经办机构的信息系统后，上海市就开始了持卡就医、医疗费用网上实时结算探索。经过医保信息系统一、二、三期建设，到目前，上海医保网络覆盖了全市1300多家定点医药机构、23家区县医保经办机构、300家社区医保服务点，实现了对1600万参保人员提供有效服务：参保人可持社会保障卡，在全市任何一家定点医疗机构就医和任何一家医保定点零售药店购药，实现医疗费用网上实时结算。“精耕细作”可以说是对上海市医保管理服务最形象的描述。
精细化之一：
就医结算方便快捷
新医改方案公布实施后，为实现医保全覆盖、提高制度保障水平、优化管理服务水平，上海加快了医保信息化建设工程。现在的上海参保者可以这样看病买药：持社保卡，在任何一家定点医疗机构就医和任何一家医保定点零售药店购药，医疗费用网上实时结算。
随着社保管理服务向社区下沉，参保人可以选择在上海的任一家区县医保经办机构或社区医保服务点办理零星报销、参保登记等各项医保业务。这就是信息化“精耕细作”的效果。
实际上，网络对医保服务的影响非常深远。上海是现代化都市，发达的网络为医保服务延伸提供了可能。据上海市医保局副局长倪思明介绍，现在，上海已经构筑起了立体式的服务系统，这个系统包括电话中心、网站、触摸屏和社区基层服务，可以让参保人随时查询政策、个人账户、就医信息。这个系统的服务已经实现全天候。
这套系统提供的是服务窗口，而真正实现方便百姓的工作集中在幕后。据统计，上海医保实时结算平台运行近10年，目前每分钟平均业务交易量8000笔，高峰时段达10000笔以上，日平均交易量为80万笔，高峰日达到120万笔，每年通过网上结算医疗费用240亿元，平均每天通过区县医保事务中心和医保事务服务点来办理相关业务达18000人次。
倪思明介绍，为了确保信息化运作通畅，上海对定点医疗机构申报结算的医疗费用进行日对账、明细项目审核等精细化操作，而医保信息系统和银行系统联网，保证了医保费用的准确、及时拨付。
精细化之二：
多重机制降低基金风险
如果你关注过医师制度的话，那么应该对执业医师制度不陌生。
今年7月1日起，上海市在500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库。相关工作人员表示，实施执业医师医保服务管理，为的是进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用不合理上涨。上海市人社局副局长沙忠飞此前曾表示，上海将加强医保诚信体系建设，制定包括个人、执业医师、药师在内的医保信用管理制度，对于严重违反医保管理规定的人员，将其纳入本市个人信用征信系统，增加违规人员的违规成本。
管住医生的笔等于是从源头上降低了医保基金的风险。据粗略统计，到目前，上海市已经登记注册的医保执业医师约有5万名。
事实上，在有效约束医师的笔之前，上海市依托医保计算机系统，建立起了药品库、服务设施库、疾病分类代码库、手术代码库等。据悉，继执业医师库之后，诊疗项目库和医用材料库也将建成并投入使用。与此同时，上海从制度建设方面构筑基金安全的防火墙。
倪思明介绍，目前，上海医保监督和审核系统提供了对参保人员就医监管和定点医药机构监管两大类业务的支撑，对医疗费用进行监控，实现结算审核、日常监管和违规处理等。例如，通过医保预警监控指标体系的门急诊网上监控系统，医保监控人员可以根据监控到的异常信息，及时发现并查处出借医保卡、贩卖医保药品的案件。
据统计，2009年全市追、退款金额共计2556.09万元，罚款金额共计12.56万元。
预防风险需要未雨绸缪。从2002年开始，上海启动实施医保支付费用预算管理工作。今年，试行了5年的社区医保费用预付机制扩大到所有区县一、二级公立医院。“通过计算机系统对医保业务数据进行科学统计和分析，使医保部门对医保付费制度的不断实践和探索得以实现，为控制医药费用不合理增长、保证基金安全、保证参保人基本医疗提供了有力手段。”倪思明说。
精细化之三：
探路异地就医
不久前，上海市医保部门分别与青海省、贵阳市两地医保部门签订医疗保险异地就医委托报销服务协议。这是继与浙江杭州、嘉兴、湖州、宁波和安吉，江苏镇江、常州、南通、扬州和大丰，安徽马鞍山和河南洛阳12个城市签订相关协议后，上海市首次与省级医保经办机构签订异地就医委托报销协议。此协议的签订实施，实现了在更大范围内为异地就医参保人员提供服务。
众所周知，上海是个移民城市。医疗保险异地就医问题较为突出，尤其是当年支援全国建设和在“三线建设”中迁移到边疆、内地的企业职工，部分在退休后返沪定居，回参保地报销医疗费用十分不便。为了解决参保者异地就医的问题，上海市不断探索。而信息化的不断更新推进为异地就医提供了有力的保障。
据了解，上海市解决异地就医的办法主要是异地就医委托报销。通过在两地医保经办机构互设报销服务窗口，以计算机联网方式，为对方城市长期居住或工作在当地的参保人员报销医疗费用。
张先生是江苏南通人，医保关系在南通，他是异地就医的受益者。当他的女儿张红霞两年前在上海生下双胞胎后，他就长期居住在上海带外孙。上海实施的异地就医政策解决了他的看病难题，他不用再拿着许多单据回当地报销医药费了。“方便多了，省去了我往返参保地报销医疗费用的劳顿，缩短了报销周期，再也不用垫付钱看病了。”倪思明告诉记者，异地就医委托报销也有利于就医地医保经办机构对定点医疗机构的监管和医疗费用的审核。
就这样，不管是台前还是幕后，上海不停地推进改革，为上海参保人，乃至全国各地的医保患者提供了越来越细致的服务。
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