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多个“率先”的背后
2004年启动金保工程；2007年率先在江苏省发放社保卡；2009年率先在江苏省实行全市范围内异地就医实时结算和异地就医实时联网结算……
一个个“率先”的出现，在给江苏省泰州市人社局带来赞誉的同时，也引来了兄弟地市的发问：为什么是泰州？它们是怎么做的？8月25日，全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会上，泰州市人社局局长刘时根给出了答案：强化数据整合，实现政策规范化；强化网络延伸，实现经办服务即时化；强化数据运用，实现监管精细化。
三“规范”多措并举基础实
2003年，泰州市开始实施金保工程。为做好此项工作，7年来，该市先后投资3800多万元对县级业务数据进行整合，建成了集中统一的市级劳动保障数据中心，实行所有业务数据集中管理，全面实现了同人、同城、同库的目标。
为提高数据中心运行效率，鉴于医保县级统筹、各自运行的实际情况，泰州市着力在3个方面进行了努力。
规范医保数据标准是金保工程实施的前提。为做好这一点，泰州市对全市7个统筹地区业务指标体系间的政策、业务差异点进行了反复调试运行，实现了参保人员基础信息采集标准、就医信息采集标准、病种标准的规范有序。“不仅如此，我们还在全市范围内实现了药品目录、诊疗项目、医用材料的‘3统一’，并对乙类药品和诊疗项目个人自付比例进行了规范，为实现更高层次的统筹打下了坚实基础。”刘时根介绍。
与此同时，泰州市人社局还将规范的“利刃”伸向了医保政策、参保人员信息领域。“我们以医保经办计算机系统可及性为前提，允许各统筹地区在全市统一医保政策框架下适度调整政策参数，再由计算机系统统一开发、统一调试、统一切换。”泰州市人社局医保中心副主任张颖告诉记者：“不仅如此，我们还按照统一的信息系统，组织专管员开展参保登记，统一数据输入，完善参保信息，并纳入金保工程数据管理，开发数据接口。”
三“全面”实时结算不再难
2002年，泰州市开始为劳动保障基层平台配备计算机，组建局域网。目前，该市12个街道、951个社区（村）和88个乡（镇）劳动保障服务所（站）全部实现了与市数据中心的专线联网。同时，市数据中心又与银行、地税等部门联网，为参保人员便捷参保缴费提供了技术支持。
在参保服务全面延伸的基础上，泰州市又迈出了就医结算全面实时的步伐。2007年，泰州市人社系统开始在全市发放社保卡，截至目前，已发放近100万张。泰州市还不断增加社保卡功能，“现在拿着社保卡看病既不用垫付其他费用，也不用拿着一叠大大小小的票据奔波报销。”说话时，泰州市民邵鼎强言语中充满了兴奋。
“从2008年起，我们对全市定点医疗机构和定点药店进行了筛选，将其中一部分确定为参保人员异地定点机构，并规定凡异地就医或长期居住异地人员在办理登记手续后，持社保卡到异地定点医疗机构、药店就诊、购药，发生的费用按参保地医保政策通过网络直接刷卡结算。”泰州市人社局副局长叶跃华说。
2009年7月，作为江苏省首批联网试点城市，泰州市又与南京市实现了异地就医实时联网结算。“这项服务开通后，凡我市异地就医参保人员在经我市医保经办机构审核确认后，即可领取异地就诊卡，并在全省范围内的各定点医疗机构直接刷卡结算，同时享受泰州的医保待遇。”刘时根介绍。
“两结合”多重监管固成果
监管工作是医保即时结算的难点和保障。为提高监管成效，确保基金安全，泰州市在网络监控与实地稽核、数据分析与基金预警两个“结合”上做起了文章。
“我们依托金保工程，建立网络监控机制，对参保人员住院就医、诊疗用药等情况进行网上实时监控，一旦发现费用不合理、住院人数异常等情况，就会立即组织力量展开调查核实。”张颖介绍。
此外，泰州市还建立了医保基金年度预警分析制度和医保数据指标监控制度，每半年进行一次基金运行情况评估分析，同时逐月对各定点医疗机构的住院总费用、住院总人次、人均自付比例和药品使用、药占比等进行统计分析，及时研究，科学预警，制定措施，有效地推动了全市医保即时结算工作的良性运行。
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