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南京：“四统一”分步走
实行市级统筹，是医保制度发展的需要，也是推进异地就医结算、提高管理效能的需要。江苏省南京市以长三角及省内异地联网结算为契机，于2009年4月，率先实施医疗工伤生育保险市级统筹，逐步实现了市和江宁、浦口、六合等3个区的医疗、工伤、生育保险在基金筹集、政策待遇、经办服务、信息系统管理的“4个统一”。
“统一基金筹集”。保险费由市和3个区按照属地原则负责征缴，实行财政专户分级管理，参保人员的缴费年限在全市范围内互认并连续计算。基金按照“分级管理、分级负责”的原则，实行统一的预决算管理。
“统一政策待遇”。他们对全市医疗、生育保险待遇项目范围、3个目录范围以及待遇支付标准进行梳理规范，制定统一标准。
“统一经办服务”。南京市和3个区按照“统一标准、分级负责”原则，对定点医院、药店进行统一管理，签订统一的服务协议文本；全市执行统一规范的业务管理、财务会计、统计分析制度和工作标准，制定使用统一的账表卡册。
“统一信息系统管理”。2009年，利用南京劳动保障业务专网，在定点单位和各级经办机构之间构建互联互通的业务网络平台，实现了全市同城联网刷卡就诊结算。今年，他们按照统一的政策体系、业务模式、数据平台和应用系统，建立了城乡一体的信息系统。
南京市实施市级统筹以来，采取分步走的办法，实现了阶段性工作目标。
“同城结算”初步实现。目前，南京市已实现市区与3区两县138家定点医疗机构及24家三级医疗机构的联网刷卡就诊结算。现在，全市同城联网就诊结算已达93.1万人次，发生医疗费用4.2亿元。同时，实现了11家生育保险定点医疗机构、8家生育保险定点医疗机构转诊分娩的联网刷卡结算。
“同城同待”基本到位。市级统筹实施以来，南京市各区县对自身政策进行了调整，使政策待遇与市区基本一致。目前，3区两县门诊慢性病、特定项目、精神病等待遇与市区完全一致。
规范经办管理。现在，3个区的医疗、生育保险经办管理实现了与市区的统一。如药品、诊疗项目、医用材料3个目录库的标准编码统一，支付标准统一；市和3个区使用统一的财务报表、统计报表，统一的医保专用票据。
目前，南京市正按照国家和江苏省的要求，全面落实市级统筹“4个统一”，重点抓好3项工作。
扩大联网结算医院范围。他们扩大同城联网就诊结算定点医疗机构范围，将全市二级以上定点医疗机构和社区卫生服务机构全部纳入“同城联网结算”范围。同时，探索更加便捷的市级统筹联网持卡就医方式，加快推进城乡一体化劳动保障信息系统建设。
实现政策待遇完全统一。南京市督促各区县按照市级统筹要求，实现与市区医疗、生育保险政策待遇的完全统一。各区县在政策待遇调整中，将遵循少数服从多数的原则，服从大局，实现保障水平的均衡。
提升经办管理服务水平。实行市级统筹对市和区县的经办能力提出了更高要求，他们将认真分析参保人员的需求，提高工作效率，做到“3个要”。一要完善管理服务体制，加强经办机构能力和队伍建设，对市区经办机构职能和组织机构实行统一归口管理，健全4级经办服务平台，完善业务规范和服务流程。二要统一基金预决算管理，健全内控机制以及基金运行效能考评激励制约机制，建立全市医保调节基金，增强风险抵御能力。三要完善定点管理和结算办法，加强稽核结算考核，让市级统筹工作迈上一个新台阶。
（作者：江苏省南京市医疗保险结算管理中心）
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