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禅城区局南庄分局成功拦截一笔医保待遇申请
最近，南庄分局截停了一笔参保人隐瞒交通事故、企图申报医保待遇的事件。
2015年4月27日，参保人叶某某到南庄分局社保专窗申请办理零星报销业务，他提供《出院记录（出院小结）》显示：因“晕厥、头痛2天”于2015年4月12日入住南方医科大学第三附属医院，2015年4月22日出院，住院医疗费总额为139944.78元。因其没有办理市外医院住院的申请报备手续，工作人员按规定答复参保人，未经核准自行到市外非定点医院就医的医疗费用，医保基金不予支付。
参保人对上述告知表现强烈不满情绪，工作人员为了避免发生争执，影响现场的其他办事群众，便把参保人请进了后台办公室，由后台工作人员继续为其解释政策并对其提交的材料作进一步深入的审查。在与后台工作人员的交谈中，参保人及其家属对于未在规定时限内到社保机构办理市外就医申请手续的辩解理由是：参保人患病重，住院时意识不清，家属对其参加医保的情况不了解，对医保政策又不清楚，导致未及时办理申请报备手续。
后台工作人员在耐心交谈的同时，细致地审查参保人提交的资料，在这个过程中，了解到参保人之前曾在佛山市第一人民医院住院治疗。鉴于参保人的医疗费数额巨大，工作人员决定先复印参保人的资料并留下联系电话，把情况报区局医疗科室，并建议调查参保人在佛山市第一人民医院的住院情况。
随后，医疗保险科核查到叶某某在佛山市第一人民医院的入院记录，真实反映其就医情况：“4月11日凌晨2时40分入院，4个小时前曾发生交通事故，随后出现意识不清，持续约5分钟后神志转清，醒后无再次陷入昏迷，入院时神志清楚，言语流利”；而出院记录显示4月12日患者家属要求出院，出院时患者神志清楚，问答合理。
事实表明，参保人是因发生交通事故而入院治疗的，但其本人在申请零星报销时却一直隐瞒事实。南庄分局掌握情况后，根据业务规程的要求，主动通知参保人提交交警部门的交通事故认定书，参保人称交警部门处理事故后未向其出具事故认定书，于是工作人员提醒其尽快到交警部门领取交通事故认定书再提交给社保局。
5月4日，南庄分局工作人员再次联系叶某某问询其领取交通事故认定书的情况，此时参保人才主动承认在入住佛山市第一人民医院时驻院医管员已告知须提交交通事故认定书办理外伤住院登记的，但自己及家属没有办理，且是自己决定到市外就医的，并非由佛山市第一人民医院办理转诊，他亲口承认自己清楚这次住院并不符合我市医疗保险报销政策的规定，决定放弃申请办理零星报销手续。
显然，这位参保人发生交通事故后，因某种原因（例如酒驾等）没有经交警部门处理，面对巨额的医疗费用，当事人采取急救两天后，就转到另一家医院治疗，再以“自己发病”的理由来申报医保待遇。幸好南庄社保分局的工作人员在业务受理的过程中，凭细致、耐心和经验堵塞了这次漏洞。这个是一个比较典型的个案，值得大家借鉴。
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