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应社会所需出招 增医保制度弹性-保险从业考试
近日，禅城居民医保利好消息频频推出，其社会背景与政策背景究竟是什么？为解决城市或将共同遇到的老龄化冲击，以及现代社会人口的高流动性等问题，地处中心城区、坐拥佛山最集中优质医疗资源的禅城，率先瞄准提升居民医保待遇和质量的目标，推出了大额医保补贴、先行放开中途参保、居民门诊医保向异地参保人员放开等多项惠民政策。事实上，适应社会结构的老龄化、高流动性以及越来越高的就医需求，或将是今后多个城市探索医保政策发展的共同问题和方向。 1 关注 为何开放中途参保？ 一“小”一“老”都有着数 宝宝出生入户后就可以参加禅城居民门诊医保，禅城人在广州等其他地区单位参保，也可就近在禅城加入居民门诊医保、享受门诊医保报销了。继推出“大病医保”后，上周禅城区又宣布新政，户籍居民可以中途参加门诊医保。新政策频出的背后，是禅城未雨绸缪，率先意识到人们对于优质医疗资源需求越来越集中、人口结构变化对于医保基金格局带来结构性影响的一系列新的社会发展问题。 以放开居民中途参加门诊医保来说，这一政策首先直接惠及的就是新生儿群体。新妈妈纪女士接受记者采访时称，她和身边朋友们对新政举双手赞成。她说，宝宝是9月份出生的，按照原来的政策，要参保必须等到下一社保年度4、5月份的申报期，申报以后才能在明年的7月份参保，“宝宝一岁之前，发热发烧的小毛病要经常带着往医院跑，但这个阶段又是参保的"空档期"，现在新政策非常好！给我们就医带来实际的方便。” 另一个事实是，禅城居民住院率从2008年的7.2%上升到2011年的8.5%，居民门诊医保年人均诊次数从2008年的3.5次，上升到2011年的5次，居民医保基金面临的压力逐渐显现。表面看来，这一数据体现的是禅城居民对于健康医疗的需求在增加。但其实质是，佛山尤其是禅城的人口老龄化、高龄化对于医保的冲击已经不能被忽视。 禅城区60岁以上的老年人将达18%，按照国际标准，禅城已经迈入“老龄社会”，这直接导致医疗需求的增加、医疗费用高等问题，再加上大医院集中在禅城，居民就医的要求越来越高，这使禅城提前遇到了多个城市今后都将面临的新问题“应对人口老龄化下的医疗保障，居民医保面临严峻考验。” 事实上，居民人口的老龄化、高龄化现状，带来的是疾病模式的变化，“禅城参保人慢性病发病率在明显上升。”社保部门相关人士分析认为，“老有所医”是对处于高患病率的老人群体的基本保障。 但事实却是，老龄化不仅对居民医保有严重冲击，对于城镇职工医保来说，同样如此。老龄化的严峻现实不仅影响到医保基金的来源，也影响到医保基金的支出。顺应社会发展更好地应对这一挑战，医保政策体系的探索与完善任重道远。 此前的医保政策往往因为基金承受能力，在政策细节上趋向于保守和谨慎。但发展到今天，在社保部门业内人士看来，居民医保的政策体系已经逐步完善，居民就医也日趋理性，放开中途参加居民门诊，符合居民实际需求、符合医保体系的发展阶段。 可以预见的是，大额医保补贴、放开中途参保等系列新政将带来的直接变化是，居民医保制度的吸引力将会大增，“大数法则”下，医保基金的覆盖面更广，基金对居民的保障力和抗风险能力也将更强。 2 关注 考虑社会流动性增大 为何异地参保禅城人可参本地居民门诊？ 此次新政放开居民门诊医保中途参保，在扩大保障覆盖面的同时，将给参保人更加灵活、更加符合自身需求的参保选择。禅城区社保局负责人表示：“尤其对于居住在禅城，但是工作在广州等其他区域、并在其他区域购买职工医保的参保人来说，参保人可在退回保费后，到禅城单独参加居民门诊医保，这极大方便了这部分居民就近就医。” 回眸四年来禅城居民医保在政策上的创新举措，从此前的门诊“定点就医”到2009年7月开始实行“门诊一卡通”，即参保人可以在所有的门诊医保定点医疗机构自由选择门诊就医，再到今天放开中途参保，以及参保人可以在居住地参加门诊医保，居民结合自身需求进行自由选择的空间大了，医保政策灵活性也更为明显。 记者了解到，居民的参保地与实际居住地分离，已经不是新鲜事。尤其是广佛同城的背景下，一些在广州总部参保、但是户口在禅城、本人又在佛山分公司工作的企业职工，曾多次向记者反映看门诊不方便。 不容忽视的群体还有退休职工，从外地退休回禅城后，去外地看门诊显得不现实，此次放开中途参加居民门诊医保，将会解决他们的烦恼和不便。 记者获悉这样一个独家数据，仅参加禅城区职工医保的退休人员中，目前就有9000多人在退休后选择了异地安家，可以说，现代人的自由流动已经越来越频繁，而不仅仅是禅城，为了方便这些群体就近享受医保服务，门诊医保政策也需要更加灵活，这也将是未来各个城市、区域医保制度的一个新趋势。 3 关注 大数法则增加基金抗风险能力 新政出台财政负担更重怎么办？ 无论是大额医保补贴，还是放开中途参加居民门诊医保，这些都是在“全民医保”的基础上，禅城致力于提升医保制度的保障水平、提高居民医保报销待遇的动作。让很多人感到困惑的是，政府财政投入如何保证可持续？尤其是在经济转型等外界因素的影响下，财政是否将面临不能承受之重？ 事实上，以向广大居民放开中途参加门诊医保为例，新政中的受惠方并不是单向的。结合居民的需求，禅城推出更为灵活的政策，增强医保制度的吸引力，对于医保基金自身来说，也将凸显“大数法则”下的抗风险能力。 禅城区负责人解释说：“为居民提供灵活、便利的参保方式，在增加制度吸引力的同时，大数法则下覆盖面更广，也能增加基金的抗风险能力。这是一个良性的循环。既有利于居民，也有利于基金的健康发展。”记者了解到，新政策尤其获得了新生儿家长和部分在其他城市参保、在佛山分公司工作员工们的肯定。 但另一方面，地方政府的财政投入绝对是提高医保待遇最重要的途径。“可能镇街投入到民生医保的财政压力将会继续增大。”有业内人士向记者透露。据悉，佛山居民医保的财政筹集资金与居民个人负担的比例大约为六、四分。如果继续提高缴费标准，对于居民来说，个人缴费的提高幅度将在居民可以承受的范围，但是对于各区域来说，或将面临较大的财政压力。 业内人士直言，在全民医保的基础上，关注到医保的质量和待遇，其实相对来讲，政府投入的财力总体还是不够的。政府有没有诚意发挥“兜底”作用，保证居民病有所医、保证居民不会因病返贫，这其实是中国各城市现阶段面临的共同问题。 此外，政府追加财政投入的同时，建立市级统筹、提高制度吸引力、扩大制度覆盖范围，乃至建立有效地基本医疗服务市场，也同样是化解未来医保待遇提升与基金承受能力的重要渠道。记者从佛山市人力资源和社会保障局医疗保险科负责人处获悉：佛山市正在进行相关调研，按照设想，预计于明年7月全市五区将统一提高居民医保的缴费标准和待遇。 佛山市禅城区居民门诊医保知识问答 1.禅城区居民门诊中途参保缴费标准？ 答：办理居民门诊中途参保的，保险费以当前社保年度的全年缴费金额(2012年社保年度为120元/人/年)为基数，从参保次月开始按实际参保月数折算。一般人员由个人负担保险费的50%，区镇两级财政负担剩余的50%；低保(临界低保)、优抚、重度残疾人员无需个人缴费。例如：某参保人2012年11月份办理居民门诊中途参保，参保时间为2012年12月至2013年6月共7个月，则参保费用为7×(120/12)=70元，其中个人负担35元，区镇两级财政共负担35元。 2.禅城区居民门诊中途参保的待遇生效时间？ 答：居民门诊中途参保的待遇报销从参保缴费到账的次月开始生效。例如：某参保人2012年11月份办理居民门诊中途参保手续，参保时间为2012年12月至2013年6月共7个月。个人负担的参保费用35元在11月份已经扣缴成功，则居民门诊待遇报销从2012年12月1日开始生效。 3.禅城区居民门诊中途参保的办理时间和办理地点？ 答：居民门诊中途参保的办理时间是每月的25号前(含25日当天，遇节假日不顺延)。禅城区内共有四间社保分局，分别是祖庙分局、张槎分局、石湾镇分局、南庄分局，参保人可根据自己户口所属的街道选择相应的社保分局办理中途参保业务。低保(临界低保)、优抚、重度残疾人员参保由民政单位负责，无需本人前往社保分局办理。 4.禅城区居民门诊中途参保办理需提供的资料？ 答：一般需提供的资料是户口簿、经办人的身份证、佛山市内工商银行 （601398 股吧,行情,资讯,主力买卖）存折原件和复印件各一份。 5.居民门诊中途参保的人群是哪些？ 答：主要有两类人群。一是没有参加本市城镇职工医保的禅城区户籍居民和已参加本市城镇职工医保但不享受当年度职工门诊待遇的禅城区户籍居民；二是当年6月份没有参加城镇职工医保，但在当年7月份到次年5月份之间新参加城镇职工医保或退休享受城镇职工医保待遇的禅城区户籍居民。 6.居民门诊中途参保的要求有哪些？ 答：1.禅城区户籍居民中途参保要以家庭(同一户口簿)为单位，同一家庭成员必须应参尽参，已参加城镇职工医保的视同已参保。2.必须同时参加居民住院医保和居民门诊医保，不得选择其中一个险种单独参保。 7.禅城区居民门诊医保定点医疗机构有哪几家？ 答：禅城区居民门诊医保定点医疗机构共有17家，分别为： 一级医院：朝阳医院、向阳医院、同济医院、苏李秀英医院、南庄医院、张槎医院、澜石医院、环市医院、永安医院、市皮肤病防治所。 二级医院：佛山市第二人民医院、佛山市第三人民医院、佛山市第四人民医院、佛山市第五人民医院、佛山市妇幼保健院、佛山市口腔医院、禅城区中心医院。 8.如何办理居民门诊医保报销？ 答：参保人在禅城区居民门诊医保定点医疗机构门诊就医时，只凭个人身份证(未成年人凭户口簿)即可办理即时报销结算。 9.禅城区居民门诊医保有何待遇？ 答：符合禅城区居民门诊医保范围的门诊医疗费用，按以下的报销比例即时核报：一级医院核定报销比例为75%；二级医院核定报销比例为60%。 10.符合禅城区居民门诊医保范围的门诊医疗费用项目有哪些？ 答：有药品目录和诊疗项目大类： (1)药品目录：按《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》的规定核定； (2)诊疗项目(22项)：三大常规、X线透视检查、空腹血糖、肝功能两项、肾功能两项、心电图、注射费、阴道分泌物检查、一般细菌涂片、直接眼底检查、超声雾化吸入、肛检(指检、镜检)等。
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