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西宁市医保按病种付费实施方案推出 按病种付费的利弊分析
6月14日，小编从西宁市人力资源和社会保障局获悉，为深化医药卫生体制改革，加大医疗保险付费方式改革力度，近日西宁市出台《西宁市基本医疗保险按病种付费实施方案》，全市二、三级定点医疗机构将实施104种病种按病种付费。 《方案》中明确规定，病种付费按照“病种控制、限额结算、结余奖励、超额不补”的原则结算。参保人员实施按病种结算，医疗保险待遇水平不变。参保人员在治疗过程中发生的医疗费低于病种限额付费标准的，根据医疗机构等级，按政策规定的报销比例结算，个人只需负担应由个人承担部分的费用，其余部分由医疗保险基金承担；高于病种限额付费标准的，超出标准部分的医疗费用由定点医疗机构承担，严禁向患者转嫁负担。实施按病种付费有利于合理控制医疗费用，切实减轻群众就医负担。 何为按病种付费？ 即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它的出发点是基于这样一个概念，即患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关，如病床规模，是否是专科医院等。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值（或平均消耗量）建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。必须指出的是，DRG方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，DRG是通过法案的方式推行下去的。这在动辄就打官司的美国比较容易实行，在其他国家则困难重重。 按病种付费的优缺点 1.优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。 2.缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目的是减少过度利用服务，最终达到费用控制的目标。但是实际操作中又出现了下列问题：一是医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制；二是医院不愿收治危重病人；三是部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目；四是管理成本极高；五是审查工作量大。
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