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赣市人社发〔2016〕31号
各县（市、区）人力资源和社会保障局:
为加强城乡居民门诊特殊慢性病管理，规范鉴定流程，明确鉴定和待遇标准，我们制定了《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
赣州市人力资源和社会保障局
2016年12月12日
（此件主动公开）
赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊
慢性病管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为保障参保人员门诊特殊慢性病基本医疗需求，进一步规范城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作，根据《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》（赣人社发〔2016〕49号）和《赣州市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施办法》（赣市府发〔2016〕33号）精神，结合我市实际，特制定本办法。
第二条 本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性疾病。
第三条 参加我市城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在规定的门诊特殊慢性病病种范围内，均可申请办理门诊特殊慢性病，享受规定的门诊特殊慢性病待遇。
第四条 门诊特殊慢性病的鉴定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。
第五条 市人力资源和社会保障局负责门诊特殊慢性病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊慢性病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊慢性病的组织鉴定、经办和结算工作。
第二章 病种范围及待遇
第六条 全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹基金年度最高支付限额，具体如下：
Ⅰ类慢性病（共7种）：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）。
Ⅱ类慢性病23种：（8）精神病；（9）血友病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（梗塞、搭桥术、支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病(原发性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力;（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症；（28）痛风；（29）股骨头坏死；（30）艾滋病。
Ⅰ类、Ⅱ类门诊特殊慢性病不设起付标准，报销比例为60%。其中，年度最高基金支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算，统一为10万元；Ⅱ类为5000元。门诊特殊慢性病鉴定标准及医保用药诊疗范围另行制定。
第三章 申办程序
第七条 申办原则。参保人员以县（市、区）为单位按照属地管理的原则进行申办。医疗保险经办机构可委托二级及以上定点医院进行门诊特殊慢性病鉴定。
第八条 申报地点。参保人员向所属县（市、区）二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请。各县（市、区）根据当地实际情况自行确定辖区内慢性病鉴定的二级及以上定点医院并报市医疗保险经办机构审核备案。
赣州市中心城区（章贡区、经开区、蓉江新区）的参保人患慢性病由定点医疗机构负责鉴定，具体如下：
（一）精神病由市第三人民医院负责鉴定；结核病、慢性肝炎、血吸虫病、艾滋病由市第五人民医院负责鉴定。
（二）恶性肿瘤由市肿瘤医院或三级综合医院负责，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘由市第五人民医院或三级综合医院负责，地中海贫血（含输血）、癫痫、儿童生长激素缺乏症由市妇幼保健院或三级综合医院负责。
（三）其他门诊特殊慢性病由三级综合医院负责鉴定。
异地安置参保人员向参保地医疗保险经办机构或参保地医疗保险经办机构认可的定点医院提出申请，经医疗保险经办机构审定后录入医保系统。
第九条 申报材料。参保人员携带本人身份证、医保证，填写《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审核表》，并按照《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》的规定提交材料进行申办。申报材料必须由二级及以上医疗机构出具原件，不能提供原件的需在复印件上加盖医院印章。
第十条 受理。慢性病鉴定机构对参保人申报材料进行登记备案，并对申报材料进行审核。材料齐全并经定点医疗机构鉴定的，每月25 日汇总后向参保人参保地医疗保险经办机构报送；材料不全的，由定点医疗机构一次性告知参保人员需补齐的材料；不符合申报条件的，由定点医疗机构一次性告知参保人员并退回申报材料。
第四章 鉴定管理
第十一条 各县（市、区）医疗保险经办机构应建立门诊特殊慢性病鉴定小组，由分管领导任组长并负责管理。
第十二条 入选鉴定小组的专家应当具备下列条件：
（一）熟悉医疗保险有关法律、法规和相关政策，具有较强的专业技术，专业从业时间五年以上，在本专业领域有一定的影响力，具有主治医师及以上专业技术职称；
（二）具有高度责任心，能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁地履行职责；
（三）近五年内无违法违纪现象、无主要责任事故。
第十三条 鉴定专家经医疗保险经办机构备案，实施动态管理，一般任期3 年。
第十四条 鉴定专家如有下列行为之一的可随时终止：
（一）利用鉴定专家的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院及参保人通过鉴定提供便利的；
（二）索取或接受相关医疗机构或其他相关人员的财物、宴请或其他好处，影响鉴定公正性的；
（三）不负责任，弄虚作假，不能客观公正履行职责的；
（四）无正当理由，在聘任期内拒绝承担工作任务的；
（五）聘任期内发生违法、违纪行为受到刑事处罚或受到党纪、行政处分的。
第十五条 由医疗保险经办机构从鉴定小组中随机抽取参加鉴定的专家，对慢性病进行鉴定。
第十六条 门诊特殊慢性病鉴定工作按以下程序进行：
（一）鉴定机构收集申报材料后，每月定期组织鉴定专家进行鉴定；
（二）鉴定小组成员对门诊特殊慢性病材料根据《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》规定进行鉴定。每份申请材料需经两名鉴定小组成员分别提出意见；
（三）组长召集小组成员进行集体评议，并签署鉴定结论；
（四）鉴定机构鉴定通过的材料予以签字盖章确认，并报医疗保险经办机构复核审定留存，建立个人门诊特殊慢性病档案，次月1日开始享受门诊特殊慢性病待遇。鉴定未通过的材料，由医保定点医疗机构出具告知，并按原申报途径退回参保人。
第十七条 鉴定的争议处理。参保人员对定点医院做出的鉴定有争议时，可在鉴定结果下达之日起15天内向参保地医疗保险经办机构申请复核。参保地医疗保险经办机构从各定点医院中抽取相关专家进行重新审定，审定结论为最终结论。确认后及时通知申请人及其所在定点医院。
第五章 就医管理
第十八条 门诊特殊慢性病就医管理。
（一）医院管理。参保人员申办门诊特殊慢性病时填写的定点医疗机构原则上为本人门诊特殊慢性病就诊的医疗机构。异地安置参保人员，在本人登记的异地安置二级以上定点医疗机构中就诊。
参保人员在统筹地区内办理关系转移的，新的医保定点医疗机构继续提供慢性病门诊相关医疗服务，不需重新进行确认。
（二）用药诊疗管理。参保人员的门诊特殊慢性病用药诊疗按《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病用药诊疗范围（试行）》的规定执行。参保人员使用乙、丙类药品诊疗时须按照政策个人分别需先行自付10%、20%后，再按医疗保险政策规定比例支付。
各定点医疗机构应根据参保人员的病情需要，合理选择门诊特殊慢性病用药诊疗，遵循先甲类后乙类的原则。对有限定使用范围的，各定点医疗机构应严格按照使用范围用药，超范围使用的医疗保险基金不予支付。
（三）额度管理。为既保证参保人员慢性病治疗的需求，又引导参保人员合理使用医疗保险统筹基金，同时避免医疗资源的浪费，参保人员每月门诊处方量不超过30 日量。如因异地探亲、旅游等特殊情况，由参保人提供相关证明材料（车票、机票等）原件及复印件，经医院医保科审核后，处方用量可适当延长，当月门诊处方量不超过60 日量，延长期不能重复开药。
第六章 费用结算
第十九条 门诊特殊慢性病实行刷卡就医结算。门诊特殊慢性病统筹和大病基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算，个人自付部分由参保人个人账户或现金支付。异地安置人员门诊特殊慢性病费用，由个人先行垫付后，再到参保地医疗保险经办机构零星报销。
第七章 监督管理
第二十条 参保人员因弄虚假取得门诊特殊慢性病资格的，医疗保险经办机构应责令其退回骗取的医疗保险金，取消其门诊特殊慢性病资格，并按相关规定进行处罚。
第二十一条 定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源社会保障行政部门责令其退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医疗保险经办机构按照协议追究责任，解除与其签订的服务协议。
第二十二条 医疗保险经办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规行为的，由人力资源社会保障行政部门责令改正。情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分。
第八章 附 则
第二十三条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十四条 本办法自2017年1月1日起执行。
