0571-22931819
赣市人社发〔2016〕32号
各县（市、区）人力资源和社会保障局：
现将《赣州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
赣州市人力资源和社会保障局
2016年12月12日
（此件主动公开）
赣州市基本医疗保险
定点医药机构协议管理办法
第一章总则
第一条 为了加强基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）的管理，根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)、《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（赣人社发[2016]40号）要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 目标任务。全面取消人力资源社会保障部门实施的两定资格审查项目，加强事中事后监管，进一步完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和医保基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
第三条 基本要求。一是转变行政管理方式，建立定点医药机构评估机制，营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。二是合理确定定点医药机构条件，统一评估规则和程序，优化定点医药机构服务条件与结构分布，规范定点医药机构评估准入和签约行为，营造定点医药机构协议管理的良好环境，切实做到公平、公正、公开。三是强化监管，建立健全定点医药机构监督考核制度，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，引入参保人和社会多方参与的评价和调查机制，完善退出机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。四是优化服务，完善定点医药机构协议管理，加强定点服务协议管理，合理依规确定协议内容条款，明确医疗保险经办机构和定点医药机构双方的责任、权利、义务，建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
第二章 定点规则
第四条 公开定点医药机构应具备的条件（见附件）。赣州市人力资源和社会保障局将结合当地实际适时调整具体申请条件并及时公开。申请条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。
第五条 自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的条件，根据自身服务能力，自愿向所在地医疗保险经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合所在地医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）做好评估工作。
第六条 开展评估。受理申请后，各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，报同级人力资源社会保障部门后，按照《赣州市基本医疗保险定点医药机构评估办法》（见附件）组织开展评估工作。经办机构（或受委托的第三方评估机构）开展评估要注重听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。评估工作原则上每年集中进行一次。评估结果由医疗保险经办机构通过人力资源社会保障部门门户网站向社会公示。
第七条 协商签约。各级医疗保险经办机构根据评估结果和公示情况，与医药机构平等沟通、协商谈判，签订医疗保险服务协议。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
第八条 报备和公布。自申请、评估到完成签约的时限，原则上不超过60个工作日，特殊情况需要延长时限的，需经赣州市人力资源和社会保障局批准。经办机构和定点医药机构双方签订的服务协议应在协议签订后的7个工作日内，报同级人力资源社会保障部门备案，县（市、区）人力资源社会保障部门汇总后报赣州市人力资源和社会保障局备案，由赣州市人力资源和社会保障局对外发布。
赣州市人力资源和社会保障局在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，将定点医药机构名单报省人力资源社会保障厅，由省人力资源社会保障厅统一在厅门户网站对外发布，接受社会监督。
第九条 退出机制。各级人力资源社会保障部门将建立健全定点医药机构服务监督考核制度，把日常监督检查情况列入年度考核的重要内容。年度考核“不合格”和涉及欺诈骗保行为的，将及时解除定点服务协议。本年度被解除定点服务协议的医药机构在本年度及下一年度内不得重新申请定点。对已签约的定点医药机构，经办机构要建立常态化的解约退出机制，密切跟踪，对履约能力进行动态评估，避免“一评定终身”。
第三章 定点程序
第十条 需申请基本医疗保险定点的医药机构，先按照《赣州市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》（附件3）、《赣州市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》（附件4）进行自评，得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的可提出申请。
第十一条 各级医疗保险经办机构、人力资源社会保障部门负责本辖区内的定点申请材料的评估与备案工作。评估后，统一填报《赣州市基本医疗保险定点医疗机构备案表》（附件5）、《赣州市基本医疗保险定点零售药店备案表》（附件6）（同时上传excel电子表格），以及《赣州市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表》、《赣州市基本医疗保险定点零售药店综合评估表》等材料至赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局各一份。赣州市中心城区的基本医疗保险定点申请材料直接报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局各一份。
第十二条 赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局组织人员到实地针对材料的真实性进行考察核实。
第十三条 各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，报同级人力资源社会保障部门后，按照《赣州市基本医疗保险定点医药机构评估办法》（见附件）组织开展评估工作。
第十四条 各级医疗保险经办机构在同级人力资源社会保障部门门户网站公示评估结果。
第十五条 各级医疗保险经办机构在同级人力资源社会保障部门公示、备案后，按有关文件规定与医药机构签订医疗保险服务协议，开通医疗保险网络系统。
第四章动态协议管理
第十六条 医疗保险经办机构可以通过长期协议与短期（年度）协议相结合的办法开展定点医药机构的动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
第十七条 医疗保险经办机构要逐步建立定点医药机构履约执行情况核查验收制度，细化核验内容指标，并将核验结果与医保费用结算支付相挂钩，履约核验情况定期向社会公布。
第十八条 2015年12月底前已纳入医疗保险定点的医药机构，且在2015年度内没有发生违规的，从2016年起可签订长期（两年）协议。2016年及以后新增的医疗保险定点医药机构，首次签订短期（一年）定点协议，连续两年没有发生违规行为的，可以签订长期（两年）协议。
第五章 监督管理
第十九条 协议履行监督。医疗保险经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对履行协议过程中出现的问题，要及时沟通、协商解决。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。
第二十条 行政监督。各级人力资源社会保障部门根据社会保险法等相关法律法规和政策规定，通过抽查、调查、约谈等多种方式，定期或不定期对医疗保险经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、评估、签约、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查，提出督查意见。对经群众举报和媒体曝光，涉嫌违规行为的，要进行专项重点督查。各级医疗保险经办机构和定点医药机构应按要求如实及时提供相关情况。监督检查中发现违法违规行为，应提出整改意见，并依法依规作出处理决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移交公安机关。
第二十一条 社会监督。人力资源社会保障部门要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，并按属地管理原则对投诉举报情况进行核查处理。探索建立第三方评价机制，可通过政府购买服务等方式委托相关专业机构、学会、高校、科研院所等第三方进行评价。可采取对参保人员问卷调查、电话访问、信件调查、媒体网络调查等方式对医疗保险经办机构和定点医药机构的服务管理进行满意度调查，综合评价其服务管理水平，查找工作中存在问题和不足，促进医疗保险经办机构和定点医药机构不断提高服务管理水平，提升医疗保险的社会满意度。可邀请部分热心公益事业、思想觉悟高、政治素质好、有一定医保政策知识的社会各界人士担任医疗保险社会监督员，定期或不定期向人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构报告监督情况。社会监督员反映的违规情况，一经查实，将作为对定点医药机构处罚和退出的依据。
第二十二条 基本医疗保险定点医药机构的机构名称、法定代表人、停业、歇业、迁建等变更的，应在变更之日起30日内向当地人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构办理变更登记手续；机构等级发生变化的，应自变化之日起15个工作日内到当地人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构办理变更登记手续。县（市、区）人力资源社会保障部门将本辖区内的医药机构变更情况汇总后报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局备案。赣州市中心城区的基本医疗保险定点医药机构的变更申请材料直接报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局办理。
第二十三条 各级人力资源社会保障部门对本辖区内的基本医疗保险定点医药机构实行年度检查考核，对考核结果予以通报。
第二十四条 基本医疗保险定点医药机构有下列行为之一的，视情节暂停基本医疗保险服务业务3至6个月，进行整改，3至6个月满后进行复查。复查合格的，恢复其医疗保险服务业务；复查仍不合格的，解除定点服务协议。
（一）年度检查考核不合格的；
（二）将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的；
（三）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；
（四）违反规定滥用检查设施、滥用药品、扩大支出范围的；
（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目，以及不执行医疗保险药品价格政策的；
（六）利用各种手段非法套取统筹基金的；
（七）销售假冒伪劣药品、购进药品无发票或开具虚假发票、违规集中突击刷卡的；
（八）不按处方配方，超过或降低规定剂量配方的；
（九）串换日常生活用品、保健品等非药品类商品或经查实存在其他违反医疗保险规定行为的。
第二十五条 基本医疗保险定点医药机构有下列行为之一的，解除定点服务协议。被解除定点服务协议的医药机构，两年内不予受理其医保定点申请。
（一）无正当理由，拒不接受人力资源社会保障部门和医疗保险经办机构年度检查考核和日常检查的；
（二）销售违规广告药品三次以上的；
（三）事实上已停办医保业务的；
（四）被责令整改，在规定的期限内整改不合格的；
（五）违反有关部门（人社、药监、卫计、物价、工商等）相关规定，1年内被查处两次以上的；
（六）单位名称、法人代表、营业地址变更后未经人力资源社会保障部门审核同意备案的；
（七）其他违反有关部门政策规定必须取消的。
第二十六条 基本医疗保险定点医药机构骗取医疗保险基金支出的，按照《社会保险法》第八十七条规定，由社会保险行政部门责令退还，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，解除定点服务协议。
第六章 附则
第二十七条 本办法由赣州市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十八条 本办法自发布之日起实施。
附件：赣州市基本医疗保险定点医药机构评估办法（试行）
附件
赣州市基本医疗保险定点医药机构评估办法
（试行）
第一条 为规范医疗保险定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医药机构是指自愿承担医疗保险服务，经评估合格后，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店。
第三条 赣州市人力资源和社会保障局根据经济社会发展，参保人群分布等情况，按照合理规划，合理布局，适度竞争，择优纳入的原则，对定点医药机构统筹安排，实行协议管理。
第四条 定点医药机构评估确定的原则是：公平、公正、公开；方便参保人员就医购药，便于医疗保险监督管理；中、西医并重，注重发挥基层医药卫生机构的作用；引入竞争机制，促进医药卫生资源的优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量。
第五条 医药机构纳入医疗保险定点管理应具备的基本条件
（一）申请定点医疗机构应具备以下条件：
1.符合区域医疗机构设置规划；
2.依法取得卫生计生行政部门核发的执业许可证，或经军队主管部门批准并经卫生计生行政部门备案有资格开展对外服务；
3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
4.严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策；
5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员；
6.配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；
7.赣州市人力资源和社会保障局规定的其他条件及评估要求。
（二）申请定点零售药店应具备以下条件：
1.持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》；
2.遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
3.具有整洁的营业场所，营业面积在50平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；
4.能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；
5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备；
6.经营药品品种（不含中药饮片）不少于1000种，其中医保药品不少于药品总量的80%；
7.药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品；
8.赣州市人力资源和社会保障局规定的其他条件及评估要求。
第六条 各级医疗保险经办机构根据医疗保险制度建设情况、医药卫生事业发展情况和医疗保险经办机构能力建设情况，集中受理定点医药机构定点准入申请。
第七条 各级医疗保险经办机构应在门户网站公告受理定点服务申请的条件、受理地点、所需材料等事项，方便医药机构办理定点服务申请。
第八条 依法设立的各类医药机构可根据公告的医疗保险医药服务的所需条件，自愿向所在地医疗保险经办机构提出定点服务申请，赣州市中心城区的基本医疗保险定点申请直接报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局，并如实提供以下材料。
（一）申请定点医疗机构需提供的材料：
1.定点医疗机构申请表(见附件1)；
2.《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；
3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件；
4.大型医疗设备清单；
5.上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料；
6.职工参加社会保险证明材料，劳动合同；
7.医疗机构内部平面图、地理位置示意图；
8.法定代表人身份证原件及复印件；
9.赣州市人力资源和社会保障局规定要求的其他材料。
（二）申请定点零售药店需提供的材料：
1.定点零售药店申请表(见附件2)；
2.《药品经营许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的原件及复印件；
3.药师以上药学技术人员的职称证明材料；
4.药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况；
5.职工参加社会保险证明材料，劳动合同；
6.药店内部平面图、地理位置示意图；
7.法定代表人身份证原件及复印件；
8.赣州市人力资源和社会保障局规定要求的其他材料。
第九条 受理申请后,各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报同级人力资源社会保障部门后，采取综合评估方式组织开展评估。评估工作原则上每年集中进行一次。
第十条 各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）评估医药机构时要坚持公平、公正、公开的原则，广泛听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。
第十一条 为确保评估工作公平、公正，参与评估的人数每次不得少于7人，其中医疗保险专家不得少于3名。市本级组织开展评估时，评估人员由赣州市医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）确定，其中医疗保险专家从江西省医疗保险专家库随机抽取；县（市、区）组织评估时，评估人员由县（市、区）医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）确定，其中医疗保险专家从赣州市医疗保险专家库随机抽取。
第十二条 评估过程由同级人力资源社会保障部门实施全程监督。其中江西省医疗保险专家抽取，由省人力资源社会保障厅实施监督；赣州市医疗保险专家抽取，由赣州市人力资源和社会保障局实施监督。
第十三条 下列人员不得参与定点医药机构的评估：
（一）本统筹地区人力资源社会保障部门在职人员；
（二）与提交申请的医药机构存在亲属或利害关系的人员；
（三）其他可能影响评估公平、公正的人员。
第十四条 医疗保险定点评估按照评估指标分值综合评估方式进行(综合评估表见附件3和附件4)。按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分(其中门诊医疗机构为90分)，计算分值时应去除一个最高分和一个最低分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。
第十五条 综合评估工作结束后3个工作日内，由各级医疗保险经办机构通过人力资源社会保障部门门户网站公示综合评估得分情况。同时，将综合评估得分情况报送同级人力资源社会保障部门。
第十六条 各级医疗保险经办机构根据评估结果，与综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构平等沟通、协商谈判，签订医疗保险服务协议。
第十七条 各级医疗保险经办机构应在协议签订后的7个工作日内，将双方签订的服务协议，报同级人力资源社会保障部门备案，已备案的定点医药机构由赣州市人力资源和社会保障局对外发布。
第十八条 赣州市人力资源和社会保障局在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，将定点医药机构名单报送省人力资源社会保障厅，由省人力资源社会保障厅统一在厅门户网站对外发布，接受社会监督。
第十九条 定点医药机构名称、地址、法定代表人等发生变更的，要及时向所在地医疗保险经办机构报告，并由县（市、区）人力资源社会保障部门统一向赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局备案。赣州市中心城区的基本医疗保险定点医药机构的变更申请材料直接报赣州市人力资源和社会保障局、赣州市医保局办理。本年度被解除定点服务协议的医药机构在本年度及下一个年度内不得重新申请定点。
第二十条 已与赣州市医疗保险局签订定点服务协议的定点医药机构，各县（市、区）医疗保险经办机构原则上给予认同，不再与其签订服务协议。
第二十一条 本办法自颁布之日起施行。本办法实施前医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医疗保险经办机构根据本办法实行定点医药机构协议管理。
第二十二条 本办法由赣州市人力资源和社会保障局负责解释。
附件：1-1.赣州市基本医疗保险定点医疗机构申请表
1-2.赣州市基本医疗保险定点零售药店申请表
1-3.赣州市基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
1-4.赣州市基本医疗保险定点零售药店综合评估表
1-5.赣州市基本医疗保险定点医疗机构备案表
1-6.赣州市基本医疗保险定点零售药店备案表
